Sessions simultanées

Session 1 : Risque infectieux : réflexion et actualités

1- Estimation d’un risque transfusionnel émergent : l’exemple du VHE.

J. Pillonel, P. Gallian, C. Sommen, E. Couturier, Y. Piquet, R. Djoudi, S. Laperche, pour le comité de pilotage de la surveillance épidémiologique des donneurs de sang.

Objectif. L’évaluation du risque transfusionnel est une étape indispensable qui doit précéder toute stratégie de dépistage d’un agent pathogène transmissible par transfusion. Suite à la survenue de plusieurs cas de transmission par transfusion du VHE en France, une évaluation de risque pour ce virus a été réalisée.

Méthode. Nous avons utilisé une méthode basée sur la prévalence de l’ARN-VHE sur les dons de plasma servant à la préparation du plasma PFC-SD. Pour estimer cette prévalence sur l’ensemble des dons, les données ont été redressées sur les facteurs de risque du VHE (sexe, âge et région de résidence) en faisant l’hypothèse qu’ils étaient identiques chez les donneurs de plasma et de sang total.

Résultats. Parmi les 57 101 dons de plasma testés en 2013, 24 étaient ARN-VHE positifs (taux brut de 4,2 pour 10 000 dons). Après redressement, le nombre total de dons de sang ARN-VHE positifs a été estimé à 788, soit un taux de 2,65 pour 10 000 dons (IC 95 % : 1,6–3,7) ou 1/3800 dons (1/6200–1/2700). Ce taux est 12 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes, augmente avec l’âge et varie selon la région.

Conclusion. Le risque de contamination d’un don de sang par le VHE a été estimé à 1 pour 3800 dons en 2013. Une donnée essentielle est toujours manquante pour évaluer maintenant ce risque chez les receveurs : la dose minimale infectieuse. De plus, ce risque-receveur devra être évalué selon les caractéristiques des patients transfusés : présence d’une immunité anti-VHE, existence d’une hépatopathie chronique ou d’une immunodéficience.

2 – Pertinence des mesures sécuritaires transfusionnelles vis-à-vis du HTLV en 2014.

S. Laperche, J. Pillonel.

Dans les pays industrialisés, à l’heure où la sécurité virale des produits sanguins a atteint un niveau des plus hauts, et où la maîtrise des dépenses publiques fait régulièrement discuter le rapport coût-efficacité des mesures sanitaires, la révision globale des mesures sécuritaires transfusionnelles qui se sont accumulées durant les quatre dernières décennies semble légitime. À ce titre, la prévention de l’infection par le Human T-cell Lymphotropic Virus (HTLV) par la transfusion, dont le risque résiduel est aujourd’hui estimé à 1 pour 20 millions de dons en France métropolitaine sans prise en compte de la déleucocytation, semble un des candidats prioritaires dans ce débat. En effet, son éviction de la chaîne transfusionnelle passe conjointement par un dépistage universel des anticorps et par la déleucocytation des produits sanguins labiles, procédé qui pourrait être à lui seul suffisant pour ce virus intra-leucocytaire exclusif. Pour alimenter le débat, nous avons réalisé des estimations sur la base des données existantes. Actuellement, la probabilité qu’un accident de déleucocytation affecte un don HTLV positif a été estimé à 1 pour 178 millions. Dans l’éventualité d’un abandon du dépistage des anticorps anti-HTLV en métropole, la probabilité de survenue d’une pathologie sévère consécutive à la transmission transfusionnelle de l’HTLV serait de 1 à 2 receveurs par an en l’absence de déleucocytation, et d’un receveur tous les 192 ans pour 10 % de défaillance du processus de filtration. Malgré un risque qui semble pourtant pleinement maîtrisé, le seul argument qui pourra permettre de remettre en question le dépistage viendra de la preuve incontestable de l’innocuité des produits sanguins, aujourd’hui grâce à la déleucocytation et demain au travers des procédés d’inactivation des pathogènes.

3 – Virus de l’hépatite E, implications en transfusion sanguine.

P. Gallian, Y. Piquet, A. Assal, R. Djoudi, J. Chiaroni, J. Izopet, P. Tiberghien.

Le virus de l’hépatite E (VHE) est un virus à ARN non enveloppé. Le mode principal de transmission interhumaine est lié à une contamination par voie orofécale. Les cas autochtones observés dans les pays industrialisés sont dus aux génotypes 3 et 4 qui ont un réservoir animal. L’homme se contamine par ingestion de viandes crues ou mal cuites. Dans la majorité des cas, les infections VHE 3 et 4 sont asymptomatiques. Toutefois, le génotype 3 peut être responsable de formes chroniques chez les patients immunodéprimés, en particulier les transplantés et les patients en oncohématologie. En Europe, la transmission par produits sanguins a été démontrée formellement pour le génotype 3 (VHE 3). Les données de séroprévalence IgG et de prévalence de l’ARN VHE sont élevées en France comme dans de nombreux pays européens, ce qui traduit une circulation du virus importante. Le test systématique des dons de plasmas destinés au traitement par solvant détergent montre qu’environ 1 don sur 2218 collectés est infecté par l’ARN du VHE. La nécessité et les modalités de mise en œuvre de mesures de prévention de la contamination du VHE par les produits sanguins sont en cours de réflexion en France comme dans d’autres pays européens. Le dépistage du génome viral est le seul moyen de prévention susceptible d’être utilisé. Différentes stratégies visant à tester en unitaire ou en mini-pool tout ou partie des dons de sang sont en cours d’investigation.

Session 2 : Stratégies et seuils transfusionnels

1 – Pertinence des transfusions de concentrés de globules rouges homologues.

A. Wolf, H. Thefenne, P. Hance, E. Garnotel, C. Roche-Longin.

Introduction. Les transfusions de concentrés de globules rouges homologues et leurs indications sont encadrées par des textes réglementaires élaborés par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et la Haute Autorité de santé (HAS). L’augmentation des besoins en produits sanguins et le contexte de tension de l’approvisionnement rendent indispensables d’harmoniser les pratiques transfusionnelles et par conséquent de respecter les recommandations émises par les experts. Nous avons évalué la pertinence des prescriptions de CGR dans notre établissement.

Matériels et méthodes. Nous avons mené une étude prospective dans le but de confronter les données cliniques et biologiques ayant motivé les transfusions aux recommandations émises par l’ANSM.

Résultats. Durant la période étudiée, 155 prescriptions (soient 300 CGR) ont été analysées. Les anémies aiguës représentaient le motif de prescription majoritaire (54,8 %) en regard des anémies chroniques (33 %) ou mixtes (8,4 %). Le motif restait inconnu dans 3,8 % des cas. Parmi les 18 prescriptions considérées comme non pertinentes a priori, 11 d’entre elles entraient dans le cadre des anémies chroniques et étaient émises en majorité par les services qui transfusaient le moins. Par ailleurs, si la moitié de ces transfusions étaient réalisées pendant les périodes de garde, elles étaient pour 80 % d’entre elles prescrites en urgence relative.

Conclusion. Cette étude de pertinence des prescriptions de CGR permet d’évaluer la pratique des prescripteurs de CGR en regard des recommandations de l’ANSM. Elle constitue un état des lieux permettant de cibler les actions correctives à mener. Il s’agit notamment de sensibiliser les prescripteurs par des séances de formation continue. Nous proposons également de mener une enquête relative aux connaissances des personnels médicaux et paramédicaux concernant les indications de tous les produits sanguins labiles.

2 – La dépendance transfusionnelle au diagnostic et le besoin transfusionnel lors de la chimiothérapie d’induction sont associés à un mauvais pronostic dans les leucémies aiguës myéloïdes de l’adulte.

G. Cannas, H. Dolange, J. Fattoum, M. Raba, M. François, X. Thomas.

Mille soixante-sept patients présentant une LAM traitée par une chimiothérapie associant anthracycline et aracytine, entre 1985 et 2006, ont été étudiés pour leur dépendance transfusionnelle au diagnostic et leur besoin transfusionnel en cours d’induction. Le besoin transfusionnel a été défini selon les recommandations habituelles : plaquettes < 20 G/L et hémoglobine < 80 g/L. La médiane d’âge était de 60 ans. Les besoins transfusionnels en globules rouges comme en plaquettes au diagnostic étaient associés à un taux de réponse plus faible après une (p = 0,002 et p = 0,01) ou deux cures (p = 0,04 et p = 0,03) d’induction. Le besoin transfusionnel n’était pas corrélé à la survie sans maladie, mais à la survie globale avec une médiane de 10,8 mois pour les patients avec un besoin transfusionnel en globules rouges contre 18,8 mois pour ceux sans besoin transfusionnel (p = 0,02). La médiane de survie était de 6,8 mois pour les patients avec un besoin transfusionnel en plaquettes contre 13,6 mois pour ceux sans besoin transfusionnel (p = 0,01). Les besoins transfusionnels en globules rouges et en plaquettes au diagnostic étaient corrélés (p = 0,001). Les deux étaient aussi corrélés à des antécédents de myélodysplasie (p = 0,01 et p = 0,03). Le besoin en globules rouges était lié aux antécédents d’autres cancers (p = 0,007). Le besoin en plaquettes était associé au sexe masculin (p = 0,009), à la présence d’une splénomégalie (p = 0,009) et aux sous-types FAB M0, M6 et M7 (p = 0,0003). Un nombre moyen de transfusion par semaine a été calculé pendant le premier cycle de chimiothérapie afin d’évaluer le besoin transfusionnel lors de la période d’aplasie post-chimiothérapie. La sévérité du pronostic augmentait avec le besoin transfusionnel en globules rouges comme en plaquettes. Le besoin transfusionnel a aussi été évaluée en analyse multivariée incluant les principaux facteurs pronostiques connus. Différentes hypothèses sont discutées.

Session 3 : Drépanocytose

1 – Physiopathologie de la drépanocytose.

P. Renaudier

La drépanocytose est liée à l’inversion d’une paire de base (A=T → T=A). Le sixième codon de la chaîne β de la globine [GAA] devient [GTA]. En conséquence, le sixième acide aminé (acide glutamique, chargé négativement) est remplacé par une valine, hydrophobe. Un site hydrophobe est donc présent sur l’extérieur de la chaîne β de l’HbS. Celui-ci contracte une liaison hydrophobe avec la phénylalanine en position 85 et avec la leucine en position 88, qui s’externalisent dans la désoxyhémoglobine. Il se crée donc un polymère d’HbS qui déforme le globule rouge et entraîne la crise vaso-occlusive au pôle veineux du capillaire. À cette conception classique, se sont ajoutés les rôles du monoxyde d’azote et du tonus vasculaire, de l’augmentation de l’adhérence des globules rouges à l’endothélium, des lésions du globule rouge induites par l’HbS : déshydratation, sénescence, formation de microvésicules. Si ces progrès dans la connaissance de la physiopathologie n’ont pas encore eu d’application clinique, celles-ci vont arriver un jour. Il est donc particulièrement important de poursuivre en France la structuration du réseau de drépanocytose dans l’optique de mettre en place des essais multicentriques le jour venu.

2 – Impact de la biologie moléculaire sur la consigne transfusionnelle.

C. Izard, J. Gouvitsos, E. Durieux-Roussel, P. Bailly, M. Silvy, I. Dettori.

La détection de variants RHCE peut générer des difficultés de mise à disposition de CGR pour assurer la sécurité transfusionnelle. Nous avons fait un état des lieux des variants du gène RHCE détectés à l’EFS-AM et les modifications éventuelles de la consigne transfusionnelle en fonction des résultats : nous avons étudié de façon rétrospective sur une durée de 18 mois, de janvier 2012 à juin 2013, les résultats de 154 patients ayant bénéficié d’examens complémentaires de biologie moléculaire du gène RHCE soit en cas de suspicion de variants (si ambiguïté phénotypique), soit dans le cadre systématique de pathologies (43 patients drépanocytaires). Nous retrouvons les mutations les plus fréquemment décrites dans la littérature (allèles RN, ceMO, (C)ces, ces, E type IV). Pour 50 patients (32,5 %), la consigne transfusionnelle est restée inchangée : aucun variant n’a été détecté pour 33 patients et une mutation de l’antigène RH5 à l’état hétérozygote sans impact sur la consigne transfusionnelle a été retrouvée chez 17 patients. Pour 26 patients (16,9 %), la biologie moléculaire a permis de détecter des variants de type « antigène faible » considérés comme positifs et sans impact sur la consigne transfusionnelle. Pour 78 patients (50,6 %), nous avons retrouvé un variant du gène RHCE de type « partiel » qui a conduit à modifier la consigne transfusionnelle en négatif pour un des antigènes RHCE considéré. Au final, 42 patients ont basculé en phénotype RH : 1,–2,–3, 4, 5 alors qu’ils étaient de phénotype « courant » RH : 1, 2,–3, 4, 5 ou RH : 1,–2, 3, 4, 5 et 23 patients ont basculé en phénotype RH : 1,–2, 3, 4,–5 (11 étaient de phénotype RH : 1, 2, 3, 4, 5 et 12 de phénotype RH : 1,–2, 3, 4, 5). Dans le dernier groupe, la présence de variants RHCE génère une modification de la consigne transfusionnelle en RH-2 et/ou RH-5 dans 83,3 % des cas après exploration en biologie moléculaire, majorant ainsi les besoins en CGR de phénotypes peu fréquents RH–2,–3 ou RH–5.

3 – Contribution de la technique d’élution directe à la découverte d’une nouvelle allo-immunisation chez les patients transfusés présentant un TDA positif.

F. Flourie, M. Ghazi, S. Duboeuf, H. Benamara.

Le risque d’allo-immunisation augmente avec le volume transfusé, la fréquence des transfusions et l’immunogénicité des différents antigènes de groupes sanguins. L’objectif de cette étude est de déterminer l’apport de l’élution directe dans la découverte d’une nouvelle allo-immunisation devant une positivité du TDA en cas d’antécédents transfusionnels récents (moins de 3 mois).

Matériel et méthodes. L’étude a été réalisée chez 99 patients transfusés dans les 3 mois ayant un TDA positif. La technique TDA est une technique gel filtration qui permet la mise en évidence des anticorps anti-IgG ou anti-C3d avec une interprétation de la positivité semi quantitative (1+, 2+, 3 + ). La technique d’élution directe en milieu acide permet de détacher les anticorps fixés sur les GR. L’éluât est testé sur un panel d’identification en TIA Liss filtration.

Résultats. Quatre-vingt-neuf patients avaient un TDA positif IgG et 10 IgG + C3d, 31 étaient déjà immunisés et dont 6 anticorps identifiés étaient dus à des anti-D passifs (injection de γ globulines anti-RH1). Après élution et identification, 57 patients ne présentaient pas d’alloimmunisation, un auto anticorps a été mis en évidence chez 28 patients et les anticorps de 11 patients déjà immunisées ont été identifiés dans le sérum. Trois nouvelles alloimmunisations ont été découvertes : 1 anti-Jk2 chez un patient déjà immunisé par un anti-Fy1, 1 anti-Jk1 et 1 anti-Fy1.

Conclusion. L’étude réalisée sur des patients transfusés dans les 3 mois montre une nouvelle alloimmunisation pour 3/99 soit un taux de 3 %. La revue bibliographique montre des conclusions identiques. Ce faible pourcentage ne justifie pas de faire l’élution en systématique lors de la mise en évidence d’un TDA positif chez les patients transfusés. Cette technique sera réalisée au cas par cas lors de transfusions inefficaces ou dans le cadre du bilan d’effet indésirable receveur. Un biais dans cette étude, lors de l’identification réalisée sur l’éluat, les anti-A et anti-B n’ont pas été recherchés.

Session 4 : Fer : trop ou trop peu et résultats de l’étude SFVTT

1 – Évaluation de la prévalence de l’hémosidérose post-transfusionnelle, étude SFVTT-01 : résultats préliminaires du groupe de travail de la SFVTT.

S. Leo-Kodeli, P. Renaudier, B. Lassale.

Bien que la notification de l’hémosidérose post-transfusionnelle soit obligatoire depuis 1994 dans le réseau français d’hémovigilance, celle-ci est jusqu’ici très largement ignorée.

Patients et méthodes. Nous avons recensé 42 443 patients hospitalisés pour maladie du sang en France en 2009 et 2010, puis déterminé, quels patients avaient reçu plus de 20 CGR. Parmi eux, nous avons sélectionné ceux qui avaient eu au moins un dosage de ferritine et ceux dont la ferritine était supérieure ou égale à 1 000 ng/mL.

Résultats. Trois mille huit cent douze patients (9 %) ont reçu plus de 20 CGR, 1 935 (4,5 %) ont eu un dosage de ferritine, qui était élevé chez 1 216 patients (2,9 %). Huit cent quatre-vingt-un patients ont fait l’objet d’une déclaration en hémovigilance. Quarante-neuf pour cent présentaient une myélodysplasie à faible risque ou une leucémie aiguë, 7 % une hémoglobinopathie. L’hémosidérose était asymptomatique pour 680 patients (77 %), grave pour 188 (88 %) et menaçait le pronostic vital immédiat pour 11 (1 %). Deux patients sont décédés d’insuffisance cardiaque terminale. Les hémosidéroses les plus graves (grade ≥ 2) concernaient les myélodysplasies à faible risque et les aplasies médullaires idiopathiques. Quatre-vingt-douze pour cent des thalassémies et 46 % des drépanocytoses ont reçu un chélateur du fer. Pour les myélodysplasies à faible risque et les aplasies médullaires idiopathiques, 228 des 317 patients, dont on connaît le traitement et qui auraient pu bénéficier d’une chélation (72 %), n’en ont pas reçu.

Conclusion. Ces résultats incitent à rechercher la transmission optimale de l’information (plus de 20 CGR) vers le clinicien et à prolonger l’action d’hémovigilance vers une déclaration plus exhaustive de l’hémochromatose post-transfusionnelle.

2 – Carence en fer et troubles digestifs.

G.J.N. Cozon.

L’anémie par carence martiale reste encore une problème mondial. Le déficit en fer sans anémie est souvent sous-diagnostiqué. Dans cette étude, nous faisons une revue des symptômes et syndromes associés à un déficit en fer avec ou sans anémie : fatigue, fonctions cognitive, syndrome des jambes sans repos, perte de cheveux, et insuffisance cardiaque chronique. Le fer est absorbé au niveau du tube digestif. L’hepcidine et la ferroportine sont les principales protéines de régulation de l’absorption du fer. Des micro-organismes pathogènes ou la dysbiose intestinale pourraient avoir un rôle sur l’absorption de fer.

3 – Une stratégie restrictive permet de réduire le nombre de culots globulaires transfusés chez les patients recevant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

J.B. Méar, S. Chantepie, A.C. Cac, A. Bazin, O. Reman.

Objectif. Le nombre de transfusions augmente plus vite que le nombre de dons. De plus, un excès de transfusions pourrait s’avérer délétère sur la survie à long terme des patients atteints d’hémopathie maligne. L’idée est de réduire le nombre de culots globulaires (CGR) utilisé en ne transfusant qu’un seul CGR à la fois chez ces patients hospitalisés.

Matériel et méthodes. Il s’agit d’une étude prospective monocentrique réalisée de janvier à décembre 2013, avec un comparateur historique (janvier 2010–décembre 2012). Évaluant le nombre de CGR transfusé/séjour après admission pour chimiothérapie d’induction de leucémie aiguë, ou allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (alloHSCT). La transfusion était réalisée si le taux d’hémoglobine était < 80 g/L ou si l’anémie était mal tolérée. L’analyse est faite en intention de traiter. Les résultats sont en moyenne ± déviation standard.

Résultats. Soixante-quinze patients ont été inclus dans le bras 1 CGR et Cent quatre-vingt quatorze analysés dans le bras 2 CGR. La répartition était homogène entre les 2 groupes pour l’âge, le sexe, la pathologie et le type de traitement. Il n’y a pas de différence significative en nombre de CGR/séjour entre les 2 groupes (7,92 ± 5,39 vs. 9,27 ± 7,42, p = 0,18). La stratégie restrictive permet d’économiser un CGR/séjour (75 CGR/an pour notre centre). Dans l’analyse de sous-groupe, les patients allogreffés du groupe 1CGR (n = 23) reçoivent significativement moins de CGR que ceux du groupe 2 CGR (n = 81) (4,13 ± 4,34 vs. 7,51 ± 8,96, réduction de 45 %. p = 0,0058). L’économie dans ce groupe est de 3CGR/séjour soit 69 CGR/an pour notre centre. Le nombre d’anémies symptomatiques et d’effets indésirables était équivalent entre les 2 groupes.

Conclusion. La stratégie de transfusion d’1 CGR n’est pas inférieure à la stratégie 2 CGR et permet de réduire de 45 % les CGR transfusés chez les patients allogreffés. Un protocole prospectif multicentrique randomisé est en cours pour valider ce résultat.

Session 5 : Transfusion plaquettaire et incompatibilité immunologique

1 – Stratégies d’exploration de l’allo-immunisation plaquettaire pour la prévention et la prise en charge des inefficacités transfusionnelles plaquettaires.

A. Basire, C. Picard.

Chez les patients présentant des besoins transfusionnels plaquettaires importants et récurrents, la survenue d’un état réfractaire à la transfusion plaquettaire est un enjeu majeur. Les causes en sont multiples, qu’elles soient non immunologiques ou immunologiques. Les conflits allo-immuns en transfusion plaquettaire impliquent fréquemment les antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité, en particulier les molécules HLA de classe I (Human Leucoyte Antigen), et dans une moindre mesure les antigènes spécifiquement plaquettaires (HPA Human Platelet Antigen). Les principales causes d’allo-immunisation sont la grossesse, la transplantation d’organe ou même les transfusions, bien que la déleucocytation ait considérablement diminué la fréquence d’allo-immunisation directe post-transfusionnelle. Après transfusion, la fixation des allo-anticorps sur les antigènes plaquettaires incompatibles conduit à une destruction accélérée par la rate des plaquettes transfusées. Ces dernières années, des technologies innovantes ont été développées pour le diagnostic de ces allo-immunisations, à la fois plus sensibles et plus spécifiques tel que la technique LUMINEX®. La connaissance des avantages mais également des limites de chaque test est essentielle pour la mise en œuvre de nouvelles stratégies diagnostiques pour une meilleure prévention et prise en charge des inefficacités transfusionnelles plaquettaires, incluant une réponse adaptée en fonction du contexte du patient. Ces tests permettent une sélection de concentrés plaquettaires HLA ou HPA identiques ou compatibles à partir du profil immunologique du patient ou d’une analyse épitopique HLA. Des études prospectives doivent être menées pour confirmer le bénéfice apporté par ces nouvelles technologies et l’harmonisation des stratégies de prise en charge des conflits allo-immuns en transfusionnelle plaquettaire.

2 – Prise en charge de l’état réfractaire plaquettaire des hémopathies malignes. L’expérience IPC-EFSAM.

I. Dettori, P. Ladaique.

L’état réfractaire plaquettaire est une complication des traitements transfusionnels pouvant se révéler dramatique en onco-hématologie. Les traitements chimiothérapeutiques des hémopathies malignes ou les conditionnements d’allogreffes de cellules souches hématopoïétiques nécessitent des besoins transfusionnels plaquettaires itératifs. La découverte d’un état réfractaire ainsi que sa prise en charge doivent être les plus réactives possible mais aussi adaptées à la cause. Dans les cas d’allo-immunisation, celle-ci peut être anticipée. Le but de cette présentation est de rappeler les différentes étiologies et d’effectuer un retour d’expérience sur la prise en charge transfusionnelle plaquettaire des patients onco-hématologie adulte du centre de lutte contre le cancer de l’Institut Paoli-Calmettes (IPC) de Marseille en partenariat avec l’EFSAM.

3 – Transfusion plaquettaire et iso-immunisation anti-Rh1 : intérêt de la séroprévention.

H. Chambost.

En l’absence d’expression des antigènes Rhésus par les plaquettes, les globules rouges résiduels exposent les receveurs de transfusions de concentrés plaquettaires (CP) incompatibles au risque d’iso-immunisation anti-D. Le principal risque théorique lié à cette réponse immunitaire concerne les sujets de sexe féminin pour d’éventuelles situations obstétricales d’incompatibilité Rhésus materno-fœtale. La transfusion de CP isogroupes dans ce système est donc privilégiée. Cependant, les fréquentes transfusions Rhésus incompatibles qu’imposent des contraintes logistiques justifient dans cette situation la recommandation de séroprévention par immunoglobulines anti-D chez une fille en âge de procréer. Cette recommandation, déjà restreinte à un groupe de patients, mérite d’être remise en question plus de dix ans après avoir été émise. La littérature est d’interprétation difficile du fait du caractère hétérogène des rares séries (type de CP, statut immunitaire, recul). On retient cependant que les techniques actuelles de préparation et le recours plus fréquent à des CP d’aphérèse ont restreint le risque d’immunisation. De plus, les transfusions plaquettaires concernent tout particulièrement des populations immunodéprimées dont au moins une partie (receveurs de chimiothérapies lourdes et/ou de greffes de cellules souches hématopoïétiques) semble protégée de ce risque. Ceci interpelle d’autant plus que les conséquences cliniques envisagées à distance d’une telle immunisation ne sont pas rapportées. Même si certaines publications soulignent des taux d’iso-immunisation non négligeables (maximum de 19 %), les différences observées selon le terrain et l’absence d’évidence de conséquences cliniques suggèrent d’évaluer les recommandations, voire de les réviser en ciblant encore plus les indications de séroprévention.

Session 6 : Hémovigilance donneurs

1 – L’information post-don, le quatrième sous-processus de l’hémovigilance.

J.-Y. Py, I. Sandid, S. Jbilou, M. Dupuis, R. Adda, D. Narbey, R. Djoudi.

L’information post-don est une information concernant le donneur ou son don, découverte après un don de sang et susceptible de compromettre la qualité ou la sécurité des produits sanguins issus de ce don ou de dons antérieurs. Elle ne rentre pas dans le champ des précédents sous-processus de l’hémovigilance, les effets indésirables donneurs ou receveurs et les incidents de la chaîne transfusionnelle. Un acte officiel devrait donc prochainement la reconnaître comme le quatrième sous-processus et en préciser la gestion. Pour autant, elle est une réalité pour le réseau d’hémovigilance depuis de nombreuses années. Les données de l’année 2013 sont présentées, tant pour leur signalement au sein des établissements de transfusion sanguine que pour la déclaration de certaines d’entre elles auprès des autorités nationales. Comme les autres sous-processus de l’hémovigilance, la gestion de l’information post-don est marquée par une certaine hétérogénéité qui tient à l’interprétation, plus subjective qu’objective, des risques qu’elle fait courir. Il serait souhaitable que, parallèlement à la reconnaissance officielle qui s’engage, un travail consensuel soit réalisé pour rapprocher les points de vue des professionnels concernés.

2 – Analyse rétrospective de 326 séroconversions donneurs entre 2000 et 2012.

M.F. Leconte des Floris, J. Pillonel, S. Laperche, L. Hauser, C. Lefort, J.Y. Py, I. Herve, R. Djoudi, Le Réseau national d’hémovigilance de l’EFS.

Introduction. Toute séroconversion virale chez un donneur remet en cause la sécurité des produits sanguins labiles issus du ou des dons antérieurs (fenêtre silencieuse). L’hémovigilance de l’EFS est impliquée dans la gestion des enquêtes descendantes et dans le suivi épidémiologique des donneurs par le recueil des facteurs de risque communiqués à l’Institut de Veille Sanitaire (InVS).

Méthodologie. En collaboration avec l’InVS et l’INTS, le réseau d’hémovigilance a effectué une étude nationale rétrospective de toutes les séroconversions VIH, VHB (Ag HBs), VHC et HTLV survenues entre 2000 et 2012 dans un délai d’apparition ≤ 3 ans par rapport aux dons antérieurs. L’étude a porté sur :

– le profil des donneurs concernés (sexe, âge, facteurs de risque) ;

– la qualité du suivi par la collecte ;

– le résultat des enquêtes descendantes relatives aux dons antérieurs (présence de l’ARN ou l’ADN viral/anticorps sur la paillette de biothèque, PSL transfusés, suivi des receveurs).

Résultats. Trois cent vingt-six cas ont été rapportés dans la période : 176 VIH, 50 VHB, 76 VHC et 24 HTLV. Trois cent neuf (94,7 %) ont pu être exploités :

– parmi les 287 donneurs revus, un facteur de risque a pu être identifié dans 78 % des cas.

– l’analyse préliminaire des enquêtes descendantes n’a pu porter que sur 227 cas :

– l’analyse rétrospective sur la paillette a été pratiquée dans 84,5 % des cas.

– seuls 32 % des receveurs ont pu être testés, 38 % étant décédés, les autres perdus de vue ou non recherchés.

Pour le VHB, la PCR du don antérieur était positive dans 3 cas (< 2010) : un seul receveur a été contaminé, un était immunisé (hépatite guérie) et un n’a pas été contaminé (faible charge virale). Aucun cas de don antérieur virémique n’a été mis en évidence pour le VHC et le VIH.

Conclusion. Au-delà de l’analyse des résultats des enquêtes descendantes sur 13 années, cette étude a permis d’évaluer les différents aspects de cette mission du réseau d’hémovigilance. Elle souligne l’intérêt de l’apport du DGV pour l’hépatite B.

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Sessions simultanées communications libres

Communications libres 1 : Formation

1 – Apport du développement professionnel continu dans la formation continue Infirmière à l’AP–HM.

L. Basset, P. Roubaud, S. Zampa, M. Moya-Macchi, B. Lassale.

La formation infirmière est une étape essentielle à l’amélioration de la sécurité transfusionnelle. Depuis cette année la formation, qui se déroulait en une journée avec un simple apport cognitif, est passée à 2 journées, afin d’y adjoindre une évaluation des pratiques professionnelles et ainsi valider cette formation en « DPC » pour répondre, en lien avec le service de formation continue, à la réglementation. Après cette modification profonde nous ne savions pas quel accueil allait nous être réservé, car l’investissement personnel est bien plus important pour le stagiaire. Le 1erjour est consacré à un apport cognitif, une analyse des pratiques permettant une identification des écarts avec les bonnes pratiques, au choix d’une action corrective et de l’indicateur à mettre en place pour évaluer cette action.

Lors de l’intersession le stagiaire met en place son action corrective. En voici quelques exemples :

• assurer l’exhaustivité de la traçabilité en vérifiant l’envoi systématique du double de la FD dûment remplie à l’EFS ;
• s’assurer de la présence du bracelet d’identification pour tout patient hospitalisé avant de réaliser l’acte transfusionnel ;
• faire systématiquement réaliser l’ordonnance de PSL et la prescription d’examens d’I-H par un médecin …

Le 2e jour permet de finaliser l’apport cognitif et, lors d’une table ronde, chaque stagiaire nous présente ses résultats et les difficultés rencontrées. Après 3 sessions complètes de 2 jours, les résultats liés aux indicateurs mis en place ont été plus que satisfaisants et au-delà de nos espérances.

En conclusion, les stagiaires ont :

• amélioré leurs pratiques ;
• discuté avec les membres de leur équipe respective ;
• expliqué leur démarche, ce qui a permis à l’ensemble de l’équipe soignante de se remettre en question et de se rendre compte que l’on peut, améliorer la sécurité transfusionnelle du patient et changer facilement les mauvaises habitudes !

2 – « Silence, on transfuse ! » : exemple d’un atelier de simulation autour d’une situation filmée

Sauvage, S. Pujol, F. Merceron, S. Lembezat, G. Gregoire, V. Moisset, M.C. Dubois, C. Fratti, E. Signac, M. Puntous, I. Roger, P. Fialon

Dans une démarche d’amélioration des pratiques transfusionnelles des professionnels infirmiers, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance a imaginé un atelier de simulation original autour d’une séquence filmée. Ce film, d’une durée de 11 min, présente une fiction au cours de laquelle des contrôles pré-transfusionnel (contrôle de concordance et contrôle de compatibilité) sont réalisés de manière incorrecte, avec de nombreux écarts par rapports aux bonnes pratiques. Il met en scène une infirmière, une étudiante en soins infirmiers de deuxième année et une patiente, selon un scénario totalement fictif mais directement inspiré de notre expérience des différents dysfonctionnements relevés dans les services de soin. Face à cette situation filmée, le professionnel joue un rôle d’observateur et doit identifier ces écarts, dont voici quelques exemples : absence de contrôle d’identité sur les résultats immuno-hématologiques, absence de contrôle d’identité de la patiente, absence de vérification de la RAI (positive), absence de contrôle de péremption du carton-test, défauts de réalisation du carton test, mais également absence d’encadrement par l’infirmière référente etc…

Une fois le film visionné, un diaporama de correction est présenté aux professionnels, afin de vérifier s’ils ont identifié tous les écarts et discuter avec eux des risques potentiels associés à ces écarts.

L’objectif de l’atelier est triple :

• mobiliser les connaissances sur les bonnes pratiques ;
• permettre un rappel de ces bonnes pratiques ;
• engager une réflexion sur le tutorat en matière de sécurité transfusionnelle.

Cet atelier a été mis en pratique lors de la 17e journée d’actualisation des connaissances en pratique transfusionnelle, au cours de la « semaine sécurité des patients » et dans quelques unités de soins. Au total 200 professionnels ont pu visionner ce film et nous faire part d’appréciations très positives.

3 – Développement professionnel continu du personnel infirmier et bonnes pratiques transfusionnelles.

E. Mougey-Sy, D. Poirier-Caruso, M.C. Moll, F. Boyer,

Suite à une incompatibilité ABO et à plusieurs « presque accidents » nous avons revu l’organisation de la formation du personnel soignant. Nos objectifs étaient d’augmenter le nombre de soignants formés par an, d’entretenir et d’évaluer leurs connaissances et/ou compétences, de permettre à chaque soignant d’être acteur de sa formation.

En 2013, la formation « Bonnes pratiques transfusionnelles » a été remaniée et intégrée dans un programme DPC. Ce programme comprend une formation présentielle et une évaluation par « e-learning ».

La formation présentielle se découpe en quatre étapes :

• un quiz « cas cliniques » sur la transfusion de PSL, avec boîtiers de votes ;
• la pratique du contrôle ultime de compatibilité ABO avec évaluation individuelle de la technique, la lecture, l’interprétation ;
• une mise en situation via un film montrant un « presque accident » ;
• un débriefing permettant d’échanger sur les difficultés rencontrées en transfusion et sur l’expérience de chacun.

La session de formation s’achève par un questionnaire de satisfaction.

Dans le mois suivant la formation, chaque participant dispose d’un accès intranet pour compléter son évaluation.

L’unité d’hémovigilance intervient en reprenant pour chaque session les réponses au quiz afin de détecter les points sensibles, puis en analysant l’évaluation individuelle sur intranet. Une attestation DPC est adressée à chaque participant. Si l’évaluation décèle une difficulté majeure, incompatible avec la sécurité transfusionnelle, un complément de formation personnalisé et ciblé est proposé directement au soignant.

Des évènements indésirables graves et/ou dysfonctionnements ainsi que l’évolution de la réglementation sur la formation continue nous ont conduits à construire un programme DPC spécifique. Il vise à maintenir auprès des soignants les compétences et le sentiment d’efficacité personnelle indispensables à la pratique transfusionnelle en toute sécurité.

4 – Évolution d’un programme de formation continue sur la sécurité transfusionnelle pour les IDE et SF en lien avec les exigences du DPC.

M. Reffray, H. Gouezec, I. Lerenard.

Notre souhait d’intégrer la formation « sécurité transfusionnelle » destinée aux IDE et sages-femmes à un programme de DPC, nous a incité à en modifier la forme. Ce travail présente l’utilisation de nouveaux outils pédagogiques et analyse leurs intérêts et limites.

Présentation. Jusqu’alors la formation (7h30) était fondée sur un apport magistral, une visite de l’EFS et la réalisation d’un contrôle immunologique ultime (CIU). Depuis 2014 elle s’appuie sur le E-learning qui s’articule autour d’une vidéo et d’une méthode de type simulation.

• Journée présentielle (7h30) :
  • Avant la formation : l’apprenant se connecte au E-learning afin d’évaluer ses connaissances initiales (15 min).
  • le matin apports théoriques adaptés aux résultats du E-learning et visite de l’EFS ;
• l’après-midi simulation de la gestion de l’acte transfusionnel à partir de scénarios simples issus des pratiques, suivi d’un débriefing et réajustement avec l’aide de l’intervenant formé à cette pédagogie. Enfin les participants analysent un cas intégrant une non-conformité et réalisent un CIU.
• À 6 mois : l’apprenant se connecte au E-learning afin de réactualiser et évaluer ses connaissances (1h45). L’évolution des acquis est suivie par les formateurs.

Discussion. Cette technique pédagogique permet d’identifier les non-conformités et d’en faire une source d’apprentissage. La satisfaction des participants et des formateurs nous encourage à développer la simulation. Avant la journée en présentielle, le E-learning serait un outil d’évaluation et de formation (immuno-hémato) permettant d’intégrer l’apport théorique lors la simulation et de l’adapter aux compétences acquises. Cette méthode soulève des problématiques : modalités d’accès au E-learning (domicile, lieu de travail, temps de travail), accès à des données personnelles (adresses mails), modalités du suivi institutionnel des personnels en difficulté.

Conclusion. Cette évolution satisfait stagiaires et formateurs. Le suivi des apprenants en difficulté est à formaliser.

5 – Évaluation des pratiques professionnelles « Identité–transfusion » au bloc opératoire.

A. Bazin, I. Le Caer, R. Avram, D. Buklas, M.J. d’Alche Gautier, O. Kaiser, N. Lamare, P. Lesellier, V. Mrukowicz, R. Sesboue, J.L. Hanouz.

Introduction. En complément des démarches engagées à la suite d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle survenu en 2013 au bloc opératoire, comportant une transfusion érythrocytaire ABO incompatible, précédée d’une erreur d’identification du patient, une évaluation des pratiques professionnelles « Identité-transfusion : évaluation des mesures correctives » a été initiée en 2014 avec les responsables infirmiers, anesthésistes et chirurgicaux du secteur concerné. Les outils et résultats de la première évaluation sont présentés.

Matériel et méthodes. L’EPP, menée en mai 2014 par audit clinique ciblé observationnel (méthode de la Haute Autorité de santé), a porté sur les étapes de vérification de l’identité du patient à l’entrée au bloc (6 critères) et, en cas de transfusion, du contrôle ultime au chevet du patient (5 critères), effectuées lors de 22 interventions consécutives. Leur conformité aux modalités requises et aux mesures correctives instituées en 2013 a été évaluée par le binôme anesthésiste et infirmier anesthésiste en charge du patient.

Résultats. Si les 6 critères de vérification de l’identité du patient sont conformes dans plus de 90 % des cas, près de 10 % des patients sont arrivés au bloc sans dossier « papier » et/ou étiquettes d’identité, les privant d’une partie des contrôles requis. Aussi dans 5 % des cas, l’ensemble de l’équipe n’a pas participé au 1er temps de la check-list HAS. Quant aux 5 critères transfusionnels, ils sont conformes dans les 8 cas avec transfusion.

Discussion et conclusion. L’EPP initiée près d’un an après l’évènement a permis d’impliquer à nouveau tous les professionnels du bloc et de souligner le rôle de chacun, y compris lors de la « check-list HAS », pourtant connue. Compte-tenu du faible nombre de transfusions évaluées, une démarche complémentaire de « Développement professionnel continu » reste à engager avec les infirmiers et médecins afin de renforcer la maîtrise de l’ensemble du processus transfusionnel, y compris en situation aiguë.

6 – Évaluation par mise en situation d’urgence vitale en distribution.

T. Jutant, E. Delavaud, J.Y. Py, C. Mouchet, F. Dehaut.

Introduction. L’UVI est une situation sensible avec un risque d’erreur et de retard lors de la distribution des PSL. Un protocole de test a été proposé pour évaluer sa prise en charge par les techniciens : respect des procédures, choix des PSL, délai de mise à disposition des produits.

Méthode. Un exercice de mise en situation s’est déroulé en 2013 dans les services de distribution de l’EFS CA (100 techniciens testés sur 112, répartis sur 12 sites) avec un protocole unique : prescription en UVI de 4 CGR et 2 PFC, avec un prélèvement pour la deuxième détermination, le patient étant connu dans la base test avec une seule détermination de groupe. Chaque technicien était évalué sur des critères précis, le responsable de service ou le cadre simulant le personnel de l’ES.

Résultats. L’horodatage a été effectué dans 70 % des cas. 67 % des techniciens ont fait confirmer l’UVI du fait de l’excès de prescriptions en UVI non justifiées. 21 % des TL ont négocié le nombre de CGR par souci d’économie du stock de groupe O. Le choix du groupe O+ dans 76 % des cas respectait la procédure à l’EFSCA mais à noter 2 erreurs de choix du phénotype. La chronologie a majoritairement été tout d’abord délivrance des CGR, puis décongélation des plasmas et enfin prise en charge du prélèvement IH. La délivrance manuelle n’a été effectuée que dans 14 % des cas avec un risque majoré sans gain de temps. Le délai total de mise à disposition des produits était < 7 min pour 71 % des délivrances et 8 % > 10 min (principalement lié à des problèmes techniques).

Conclusion. Ces tests ont mis en évidence un temps de délivrance généralement très court, sans gain lié à l’abandon de l’outil informatique, améliorable par une prise en charge très cadrée et simplifiée. Les techniciens ont bien adhéré à ce test. Ils attendent des conduites à tenir précises avec différents scénarii d’UVI car dans cette situation de stress importante, l’excès de réflexion peut occasionner perte de temps et risque d’erreur.

Communications libres 2 : Effets Indésirables receveurs

1 – Étude nationale sur l’apparition d’anticorps anti-érythrocytaires chez les patients transfusés âgés de 80 ans et plus : résultats préliminaires sur 6 ans.

P. Moncharmont, G. Barday, F. Meyer.

Introduction. L’apparition post-transfusionnelle d’anticorps (Acs) anti-érythrocytaires (ACI) constitue un effet indésirable receveur (EIR) qui doit être apprécié chez les patients âgés de 80 ans et plus en vue d’assurer une gestion optimale des produits sanguins labiles (PSL). Afin d’évaluer l’incidence des ACI chez ces patients, une étude inter-régionale a été réalisée.

Matériel et méthodes. Les fiches de déclaration d’un effet indésirable receveur (FEIR) avec diagnostic d’allo-immunisation isolée extraites du système de télé-déclaration national e-FIT et transmises par les correspondants d’hémovigilance de l’EFS ont été analysées sur la période 2008–2013. L’incidence et la spécificité des ACI et le type de PSL en cause ont été établis.

Résultats. Sur 31 959 FEIR, 9838 (30,8 %) comportaient le diagnostic d’allo-immunisation isolée à la date de survenue de l’EIR. Parmi ces dernières, 3022 FEIR (30,7 %) concernaient des patients âgés de 80 ans et plus au moment de la transfusion en cause, répartis en 2020 femmes (66,8 %) et 1002 hommes. Le concentré de globules rouges (CGR) était impliqué dans 2905 FEIR (96,1 %). Que ce soit seul ou en association avec d’autres ACI, l’Acs anti-K a été notifié dans 787 FEIR allo-immunisation isolée (26,0 %), suivi par l’anti-E avec 639 FEIR. Parmi les Acs cliniquement significatifs, l’anti-Jka était retrouvé dans 487 FEIR. Enfin pour les autres antigènes du système RH, les Acs anti-D, -C et–c étaient relevés dans respectivement 146, 155 et 191 FEIR.

Conclusion. Ces résultats préliminaires montrent que l’EIR allo-immunisation isolée est fréquent chez les patients transfusés âgés de 80 ans et plus, que le CGR est le PSL majoritairement en cause et que l’Acs le plus impliqué est l’anti-K.

2 – Les effets indésirables receveurs (EIR) allergiques déclarés en 2012 lors de transfusions plaquettaires.

K. Boudjedir, R. Adda, L. Aoustin, E. Carlier, N. Ounnoughene, I. Sandid, E. Pouchol, N. Ferry.

Introduction. Les effets indésirables receveurs (EIR) allergiques figurent au deuxième rang des EIR immédiats déclarés en hémovigilance et, en cumulé, au premier rang dans l’Union européenne(UE). Ils représentent, annuellement, 25 à 30 % des déclarations de grades 1 à 4 et d’imputabilités 1 à 3 (39 % des EIR graves dans l’UE en 2012).

Méthodes. Analyse rétrospective des allergies déclarées en 2012, dans la base de données d’hémovigilance e-fit. Elle a concerné toutes les allergies survenant lors d’une transfusion de concentré de plaquettes (CP) quel que soit le grade et d’imputabilité 1 à 3.

Résultats. Les allergies aux plaquettes restent plus fréquentes qu’avec les autres produits sanguins labiles (PSL). L’incidence observée avec les plaquettes est de 148 EIR pour 100 000 PSL cédés ; contre 67 pour les plasmas et 11 pour les CGR. L’incidence des EIR allergiques varie selon le type de CP. En regardant les EIR d’imputabilités fortes (2 et 3), on constate une incidence plus importante d’allergies après transfusion de concentré de plaquettes d’aphérèse (CPA) que celle observée avec les mélanges de concentrés de plaquettes standard (MCPS) : 157 vs 54 pour 100 000 PSL cédés. De plus, on constate que l’incidence varie selon le mode de préparation des CP (avec ou sans solution de conservation (SC), traitement par Amotosalen (IA)). Ainsi, avec les CPA, on observe les incidences suivantes : CPA (conservé en plasma) 149 EIR pour 100 000 PSL cédés, vs CPA-SC : 169 et CPA-IA : 19. De même, avec les MCPS, on observe les incidences suivantes : MCPS (conservé en plasma) : 145 EIR pour 100 000 PSL cédés vs MCPS-SC : 54 et MCPS-IA : 28. Enfin, le nombre d’EIR allergiques est 3 fois plus élevé avec les CP irradiés, qu’avec les CP non irradiés (237 vs 75).

Conclusion. Les résultats observés, selon le mode de préparation des CP, méritent d’être validés avec un effectif plus grand et sur une période plus longue (2008–2013). Ce travail va être poursuivi par le groupe de travail receveurs de l’ANSM.

3 – Comparaison des risques des plaquettes de pool et d’aphérèse pour les donneurs et les receveurs, France 2009–2011.

G. Daurat, M. Besse-Moreau, R. Lapegue.

Depuis 2008, l’augmentation de la transfusion de plaquettes a induit un recours accru aux mélanges de concentrés plaquettaires. Parallèlement, les effets indésirables graves donneur sont déclarés.

Objectifs. Comparer le niveau de risque des CPA et MCP pour les donneurs et les receveurs.

Méthode. Les coordonnateurs regionaux d’hémovigilance de 23 des 26 régions françaises (96 % de la population), ont rassemblé les données 2009–2011. Elles concernent les transfusions de concentrés plaquettaires, les aphérèses plaquettaires et les dons de sang total ainsi que les effets indésirables receveurs et les effets indésirables graves donneur. Les données ont été validées au niveau régional et national.

Résultats. En trois ans, 790 854 concentrés de plaquettes (dont 39,6 % de MCP) ont été transfusés, causant 4227 effets indésirables receveur. Les taux d’incidence étaient de 6,67 pour mille pour les CPA et 3,25 pour les MCP (p < 0,00001), et 0,44 versus 0,26 pour les graves (2 et plus, p = 0,0001). Pour les graves les taux des réactions allergiques (0,25 versus 0,12) et d’ incompatibilité immunologique anti-HLA ou HPA (0,04 versus 0,02) étaient significativement plus élevés pour les CPA, mais ceux pour les TRALI, incompatibilité (mineure) ABO, IBTT et TACO n’étaient pas différents. En 2010–2011, 266,095 dons de plaquettes par aphérèse ont produit 1475 effets indésirables graves donneur (2,9 pour mille en 2010 et 8,5 en 2011), alors que les MCP n’induisaient aucun sur-risque pour les donneurs de sang total. Les taux des femmes étaient doubles des hommes. Le taux d’effet indésirable grave pour les donneurs d’aphérèse apparaît même plus élevé que celui des receveurs de CPA, bien que de nature différente. Jusqu’ici aucune différence d’effet thérapeutique entre les deux types de concentrés de plaquettes n’a été montrée.

Conclusion. Les CPA sont plus à risque que les MCP pour les receveurs, et exposent les donneurs. Ces constats pourraient amener à reconsidérer le rapport MCP/CPA.

4 – Double transmission du virus de l’hépatite E par du plasma traité par Amotosalen.

L. Hauser, A.M. Roque Afonso, A. Beyloune, M. Simonet, B. Deau Fischer, N. Burin des Roziers, V. Mallet, P. Tiberghien, P. Bierling.

Le virus de l’hépatite E (VHE) est un petit virus ARN non enveloppé de la famille des hepeviridae. Bien que l’hépatite E soit une hépatite à transmission principalement entérique, la voie parentérale est également possible. Le virus de l’hépatite E, génotype 3 F est identifié en octobre 2012 devant une cytolyse observée chez un patient greffé rénal âgé de 36 ans. De mars à juin 2012, 59 produits sanguins labiles (PSL) ont été transfusés au décours d’échanges plasmatiques. L’enquête d’hémovigilance effectuée sur les paillettes de biothèque des dons concernés retrouve l’ARN VHE dans une unité de plasma traité par amotosalen. Un 2e patient, âgé de 61 ans, transplanté hépatique, polytransfusé de 72 PSL d’août à novembre 2012, est retrouvé ARN VHE positif (génotype 3 F) en février 2013 devant un bilan hépatique perturbé. L’enquête d’hémovigilance retrouve l’ARN VHE dans une unité de plasma traité par amotosalen. Les 2 unités de plasma incriminées proviennent d’un même don d’aphérèse effectué le 23/03/2012, ayant donné lieu à 3 unités de plasma thérapeutique. La 3e unité a été transfusée à un patient décédé peu après de sa pathologie. L’analyse phylogénétique du virus 3 F retrouvé chez les 2 patients et la donneuse montre une stricte homologie dans les 2 régions ORF1 et ORF2. Tous les autres dons à l’origine des PSL transfusés à ces 2 patients ont été testés et retrouvés négatifs pour le VHE. Il s’agit du 1er cas documenté de transmission du VHE par le plasma traité par amotosalen. Ce virus est aussi connu pour sa résistance au traitement par solvant détergent (SD). Son dépistage est systématique en France sur tous les pools de plasma SD depuis janvier 2013. Les 2 patients sont encore en cours de traitement après un 1er échec de Ribavirine®. Compte tenu de la gravité de l’infection chez certaines catégories de patients transfusés, une réflexion est en cours pour la mise en place éventuelle d’autres mesures.

5 – Alerte et mesures correctives consécutives à l’identification d’un risque potentiel après déclaration d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle (IG).

P. Cabre, M. Sandlarz, Responsables des dépôts de sang et correspondant.

Un concentré de globules rouges (CGR) O neg. a été transfusé malgré une quarantaine physique suite à une information post-don (IPD) de l’établissement français du sang (EFS). La déclaration de cet IG par le correspondant d’hémovigilance et responsable d’un dépôt de délivrance (DD) et son analyse ont permis d’identifier un risque potentiel majeur : le non-blocage informatique d’un produit sanguin labile (PSL) en quarantaine permettant sa délivrance sans alerte. La réglementation a prévu l’identification d’une zone de quarantaine physique ainsi que l’informatisation des DD et DR. Pour ce DD, les mesures prises ont été la mise en place d’un nouveau paramétrage informatique permettant le blocage d’un PSL sans délai suite à la déclaration d’une IPD ainsi que la révision de la procédure de quarantaine. Au niveau régional, la cellule régionale d’hémovigilance (CRH) a alerté les directeurs d’établissement (ES), les correspondants d’hémovigilance des 37 dépôts concernés, a rappelé ces 2 points de la réglementation et a demandé qu’une fonctionnalité de blocage informatique puisse être mise en œuvre. Un état des lieux a été réalisé, avec suivi des mesures. Tous les dépôts disposent d’une zone de quarantaine physique identifiée. Vingt-sept d’entre eux ont déclaré utiliser en temps réel la quarantaine informatique. Pour 8 autres (2 DD, 1 DR, 5 DUVR) leurs responsables ont fait procéder à la mise à niveau de leur logiciel, ainsi qu’à l’actualisation de leur procédure pour prévenir ce risque. Enfin les 2 derniers (1DR sous Access, 1 DUVR sous Excel), ont entrepris les démarches pour acquérir un logiciel spécifique de dépôt. Les actions correctives mises en place, et le suivi en CSTH, tendent à renforcer la maîtrise et la sécurisation de la délivrance par les dépôts en établissements de santé en prévenant un risque potentiel identifié.

6 – Analyse médico-juridique d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle.

H. Gouezec, G. Decroix.

Nous présentons les conditions de survenue et les suites judiciaires d’un EIG avec incompatibilité ABO.

Circonstances. M. Alain Dupond né le 20/10/1936 est admis aux urgences. Il est suivi en ORL dans le même ES et doit y être hospitalisé le lendemain. En l’absence de place en ORL, il est orienté en médecine. L’IDE des urgences contacte sa collègue d’ORL afin de rechercher le dossier. Celui d’Alain Dupond né le 15/06/1930 est retrouvé et transmis en médecine. Entre-temps, l’interne des urgences prescrit 2 CGR en identifiant correctement le patient sur l’ordonnance. L’IDE de médecine accueille le patient avec le dossier des urgences et celui d’ORL où elle retrouve une CGS A+ qu’elle fait acheminer au laboratoire du dépôt de sang avec 1 tube (RAI) et la prescription. La technicienne réalise la RAI puis délivre le 1er CGR A+ selon les données de la CGS. L’IDE de médecine le réceptionne, réalise le contrôle immunologique ultime (CIU) et le pose 30 minutes après le début, le patient fait un malaise. La transfusion est arrêtée, l’interne des urgences est appelé et se déplace avec le PH des urgences. Ils évoquent un OAP, la transfusion est reprise à débit lent et se termine sans problème. L’IDE de nuit va chercher le 2e CGR qui est délivré par la technicienne de nuit. L’IDE le réceptionne, réalise le CIU et le pose. Dans la nuit, l’état du patient s’aggrave. L’interne est appelé et institue un traitement symptomatique. Le patient décède 2 h plus tard.

Justice. Tous les intervenants impliqués sont renvoyés devant le TGI. Par rapport aux faits reprochés, le TGI a jugé que les IDE des urgences et d’ORL et les médecins n’étaient pas coupables contrairement aux 2 IDE de médecine, aux 2 techniciennes et à la personne morale (ES).

Conclusion. Le jugement est basé sur des arguments réglementaires en lien avec la transfusion. Le non-respect des règles constitue une faute. La responsabilité de l’ES n’empêche pas la mise en cause de la responsabilité de ses personnels.

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DPC apport cognitif

1 – Documents et acte transfusionnel : hétérogénéité des pratiques.

A. Damais-Cepitelli, B. Lassale.

La transfusion est un acte médical délégué couramment effectué en unités de soins. La sécurité transfusionnelle repose sur un respect strict des étapes d’un processus qui va de la prescription des produits sanguins labiles et des examens immuno-hématologiques nécessaires jusqu’à l’administration de produits sanguins labiles (PSL) au receveur et à son suivi. Nous avons réalisé une enquête auprès des correspondants d’hémovigilance pour connaître les documents nécessaires pour assurer l’acte transfusionnel. La délivrance des PSL dépend en partie des organisations locales et la traçabilité des PSL est fonction du niveau d’informatisation de l’établissement de santé. Nous avons retrouvé une hétérogénéité des pratiques. Une réactualisation de la circulaire de 2003 relative à l’acte transfusionnel pourrait contribuer à une homogénéisation des pratiques transfusionnelles

2 – Prévention du risque d’œdème aigu pulmonaire associé à la transfusion.

Y. Ozier

L’œdème aigu pulmonaire de surcharge est une complication fréquente et grave de la transfusion sanguine. Les données épidémiologiques récentes permettent de préciser les modalités d’une prévention plus efficace. Celle-ci repose uniquement sur les équipes médicales et soignantes. Elle comprend l’identification des patients et des conditions à risque, la prescription fractionnée des produits en cas d’anémie chronique, un débit de transfusion lent, une surveillance attentive, notamment de la pression artérielle. L’administration d’un diurétique IV est vraisemblablement utile chez les patients à risque, mais ses modalités optimales restent à définir.

3 – La responsabilité en matière de prescription et surveillance d’un acte transfusionnel et sécurité des produits sanguins.

M.D. Piercecchi-Marti, L. Tuchtan-Torrents, B. Lassale, G. Leonetti, C. Bartoli.

L’acte transfusionnel est une prescription qui suit des règles élémentaires similaires à celles des prescriptions médicamenteuses. Lorsqu’un dommage survient en lien potentiel avec cette prescription, la responsabilité de ce dommage peut relever du médecin, du personnel paramédical, de l’organisation des soins, mais aussi du laboratoire fournisseur. La mise en place des règles de bonnes pratiques conformes aux données de la science en vigueur au moment de l’acte, le respect des droits du patient et la qualité des produits fournis seront ainsi évalués au cours de l’expertise. Dans le cadre de la responsabilité réparatrice, il est préalablement nécessaire d’établir le lien de causalité direct et certain entre l’acte litigieux et le dommage pour engager la responsabilité d’autrui. Aujourd’hui, la jurisprudence a accordé aux victimes de plus en plus nombreuses, une protection plus grande, élargissant le domaine de la faute par le recours à la présomption de faute. Parallèlement, le législateur a lui-même édicté des conditions objectives d’indemnisation pour de nombreuses catégories de victimes du risque médical dont font partis les transfusés. La loi du 4 mars 2002 a franchi une étape supplémentaire en consacrant un fondement nouveau de l’indemnisation : la solidarité nationale

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Posters commentés

1 . Intérêt de la transfusion de granulocytes dans les infections sévères chez des immunodéprimés suivis pour une hémopathie : expérience du service d’hématologie des Hospices Civils de Lyon sur une période de 5 ans.

J. Fattoum, G. Cannas, K. Malki, M. Dubost, D. Rigal, M. Michallet

Cent quarante-cinq concentrés de granulocytes obtenus par aphérèse (CGA) ont été transfusés chez 37 patients immunodéprimés (médiane d’âge : 54 ans). Tous les patients ont été hospitalisés en secteur protégé et en aplasie (neutrophiles < 0,5 G/L) lors des transfusions de CGA. Trente patients présentaient une LAM, 4 un syndrome myélodysplasique, 1 une LAL, 1 pour une LMC et 1 un sarcome. À l’initiation des transfusions de CGA, tous les patients présentaient une infection sévère malgré une antibiothérapie prophylactique (27 patients) et un traitement empirique antibactérien (27 patients), antiviral (9 patients) et/ou antifungique (13 patients). Cliniquement, 11 patients présentaient une cellulite périnéale, 6 une cellulite de la face et/ou du cou et 10 une cellulite d’un membre (secondaire à un panaris, une ulcération cutanée ou des nodules de fusariose), et 8 une septicémie, 1 une pansinusite et 1 une infection péritonéale non contrôlée. Vingt-sept cas ont été documentés : E. coli (9), staphyloccoque coagulase negatif (6), Pseudomonas aeruginosa (5), Fusarium (3), Candida albicans (2), virus respiratoire para influenzae (1), Steptophomonas (1). Dans 10 cas, aucun agent infectieux n’a été retrouvé. Le nombre de CGA par patient variait de 1 à 10 culots (médiane : 3). Neuf patients ont également eu recours à un geste chirurgical (6 mises à plat, 1 ablation de PAC, 2 drainages cutanés), 18 ont reçu des facteurs de croissance et 8 une corticothérapie. Aucun effet indésirable liés aux CGA n’a été rapporté. La médiane de durée d’aplasie était de 27 jours (10–120) pour une médiane de durée d’hospitalisation de 39 jours. L’infection a été totalement maîtrisée dans 70 % des cas. Deux patients sont décédés. La transfusion de CGA représente un complément thérapeutique utile dans un contexte infectieux sévère chez les immunodéprimés. Son indication doit cependant rester limitée aux formes majeures et, une fois initiée, doit être répétée jusqu’à la maîtrise de l’infection.

2 . Impact des nouvelles stratégies thérapeutiques dans l’épargne transfusionnelle au cours de l’hémorragie du post-partum.

C. Chapellas, S. Ponsonnard, J. Cros, A. Vincelot, M. Delhoume, N. Nathan.

Introduction.Récemment, le rôle pivot du fibrinogène et de la fibrinolyse a été mis en évidence dans la sévérité de l’hémorragie (1). Notre protocole de prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) comprend l’administration précoce de fibrinogène et d’acide tranexamique (AT) après la sulprostone. Cette étude rétrospective comparant la période 1 : 2000–2004 et la période 2 : 2009–2011 avait pour but la mise en évidence d’une épargne transfusionnelle.

Méthodes. Les patientes ont été sélectionnées à partir du dossier obstétrical informatisé, des données SIME et de l’hémovigilance. L’HPP était définie par une perte sanguine > 500vmL en cas d’accouchement par voie basse, et 1000 mL en cas de césarienne, dans les 24 h suivant l’accouchement. L’HPP grave était définie par le recours à une transfusion > 4 culots globulaires (CG) ou à une technique d’hémostase chirurgicale ou radiologique. Les données entre les 2 périodes ont été comparées par test de Fischer ou par ANOVA (moyenne ± ET) avec p < 0,05 pour seuil de significativité.

Résultats. Nous avons observé une épargne transfusionnelle dans le groupe de parturientes nécessitant une transfusion (p < 0,0001). Les pertes sanguines étaient également moindres (p < 0,0001). L’incidence de l’HPP avait augmenté entre les 2 périodes (p < 0,0001), celle des formes graves était restée stable (p = 0,15), ainsi, en proportion, l’incidence des HPP graves avait diminué (32 % vs 26 %, p = 0,02). L’incidence des coagulopathies biologiques en cas d’HPP (31,2 % vs 26,3 % p = 0,04) et d’HPP grave avait diminué également (62,7 % vs 48 %, p = 0,03). La proportion de transfusions massives ≥ 4 CG était passée de 21,9 % à 14,9 % (p = 0,015).

Discussion. Une épargne transfusionnelle et une réduction des pertes sanguines calculées sont observées chez les transfusées. L’incidence des coagulopathies et de la transfusion massive diminue également. L’utilisation plus large d’AT et/ou de fibrinogène associée au respect des recommandations (2) pourrait expliquer ces résultats.

3 . Cas d’une grossesse à risque hémorragique de groupe sanguin rare GE : –2 et immunisée : risque d’impasse transfusionnelle et stratégie de la prise en charge à l’Hôpital Femme–Mère-Enfant (HCL).

P. Bricca, E. Guinchard, F. Meyer, L. Garin, M. Doret, D. Chassard, P. Gaucherand

Une patiente de phénotype rare public négatif GE : –2 et présentant des anticorps anti-GE2 (titre 16) a été hospitalisée à 28 SA pour métrorragies sur placenta praevia lors d’une grossesse gémellaire. L’hémoglobine était initialement à 85 g/L et le risque hémorragique jugé majeur en fin de grossesse et à l’accouchement. La BNSPR (Banque Nationale de Sang de Phénotype Rare) à Paris n’avait qu’un seul donneur GE : –2 phéno-compatible, avec un stock limité d’unités disponibles et un délai d’obtention des poches de 6 à 10H incompatible avec l’urgence. Deux sœurs étaient compatibles avec la patiente et ont été prélevées pour un don dirigé intra-familial. Un traitement par EPO + Venofer a été instauré à 30 SA et 34 SA pour répondre à deux objectifs : augmentation du taux d’hémoglobine et prélèvement de poches d’autotransfusion. En effet, la stratégie transfusionnelle respectant l’immunisation détectée comprend 3 axes : auto-transfusion, don dirigé intra-familial et sollicitation de la BNSPR. Après deux cures d’EPO + Venofer, 2 prélèvements d’auto transfusion (#350 mL) à 33 et 35 SA ont pu être réalisés en dehors de l’EFS, dans le service hospitalier, en raison des risques obstétricaux (dérogation aux circuits normaux).

La patiente a été césarisée à 36 SA sans aucun besoin transfusionnel, sans nécessité de cell-saver (taux d’Hb de sortie = 111 g/L). Les 2 CGR d’autotransfusion ont été congelés à la BNSPR et les 2 CGR irradiés issus de la fratrie n’ont pas pu être congelés.

Ce cas est l’illustration d’une prise en charge transfusionnelle d’une femme enceinte de groupe rare et immunisée ayant fait intervenir de multiples acteurs et plusieurs techniques pour constituer un stock de CGR compatibles afin de ne pas se trouver en situation d’impasse transfusionnelle.

4 . Sécurisation de l’identification du patient lors de la transfusion extra-hospitalière par le SAMU.

C. Corbeau, E. Allain, P. Bourrigan, M. Peano, C. Mandeville, A. Damais-Cepitelli.

Introduction. L’objectif de ce travail était de simplifier et de sécuriser la transfusion extra-hospitalière, geste occasionnel effectué par le SAMU, grâce à l’élaboration d’une procédure comprenant l’attribution par la cellule d’identito-vigilance (CIV) d’une identité provisoire et d’un numéro d’identification. Les déterminations de groupe prélevées par le SMUR avant transfusion peuvent ainsi être utilisées de façon sécurisée pour le suivi transfusionnel une fois l’identité rétablie.

Méthode.

• Rédaction d’un protocole entre SAMU, EFS et hémovigilance validé par le CSTH ;
• établissement d’un kit SAMU d’identification comprenant :
• * 2 tubes EDTA 6 mL ;
• * 1 bracelet d’identification ;
• * 2 bons d’examens immuno-hématologie spécifiques SAMU ;
• * des étiquettes avec une identité provisoire établie (création anticipée par la CIV de dossiers SAMU) :
• NOM : SMURLH… (no en lettres) ;
• Prénom : … (même no en lettres) ;
• Sexe : I (indéterminé) ;
• Date de naissance : 01/01/01 ;
• Numéro d’Identification Permanent :
• Création d’une ordonnance spécifique SAMU (3 CGR O-) ;
• Création de bons d’examens immuno-hématologie SAMU ;
• Formation de 2 heures par l’hémovigilance du personnel paramédical du SAMU (38 personnes) pour se familiariser avec les protocoles et rappeler les bonnes pratiques transfusionnelles ;
• Exercice de simulation lors d’une intervention SMUR pour tester le fonctionnement à renouveler annuellement.

Conclusion. Durant la première année d’application, une transfusion extra-hospitalière a été réalisée conformément au protocole établi. La traçabilité a été correctement remplie et rangée dans le dossier transfusionnel du patient. Une formation continue des équipes du SAMU est programmée régulièrement.

5 . Informatisation du document de groupage sanguin pour les unités de soins au CHU d’Angers.

D. Poirier-Caruso, E. Mougey-Sy, M. Le Bras, J.L. Guillocheau, F. Boyer.

Au CHU, nous disposons depuis 1995 d’une traçabilité entièrement informatisée des PSL. Cette traçabilité est sécurisée par la confrontation informatique de deux codes-barres : l’identifiant patient CHU et l’identifiant patient EFS sur la carte de groupe sanguin. Nous n’utilisons donc que les cartes de groupe éditées par l’EFS.

Un problème récurrent est l’indisponibilité de cette carte dans le dossier patient dans diverses situations :

• transfert d’unité de soins ;
• dossier médical archivé ;
• document en attente de validation.

Les conséquences sont :

• des groupages multiples ;
• des groupages en urgence favorisant les prélèvements non conformes ;
• l’utilisation de la procédure de transfusion en urgence vitale immédiate pour un patient déjà groupé. L’hémovigilance et le service informatique ont développé un document de groupage sanguin informatisé à partir des données immuno hématologiques transmises informatiquement par l’EFS.

Nous avons effectué plusieurs tests comparatifs entre la maquette informatisée et la carte de groupe papier pour vérifier :

• l’intégration correcte des données d’identité patient et de groupe sanguin ABO Rhésus Kell ;
• la lisibilité des codes-barres pour permettre la traçabilité des PSL par l’outil optique. Quatre unités de soins sélectionnées sur leur activité transfusionnelle régulière ont validé l’utilisation de cette maquette de la délivrance des PSL jusqu’à la traçabilité sans rencontrer de difficulté. Une information sur l’accès au document et ses règles d’utilisation a été délivrée au personnel médical et soignant avant déploiement.

Les problèmes de disponibilité de la carte de groupe et la demande des cliniciens ont permis d’insérer dans le dossier patient informatisé un document de groupage sanguin fiable et accessible pour tout patient connu au CHU. Son intérêt sera évalué sur le suivi des groupages multiples et la satisfaction des utilisateurs.

6 . Allo-Immunisation anti-érythrocytaire et anti-HLA : conséquences.

C. Chabrières, P. Ladaique

Étude rétrospective portant sur la prévalence de l’Allo-Immunisation anti-érythrocytaire et anti-HLA chez les patients de l’Institut Paoli-Calmettes en Oncologie et Onco-Hématologie, de 2005 à 2013. Au total 21 758 patients ont été dénombrés et analysés. Dans cette population, 712 patients ont une recherche d’anticorps anti-érythrocytaires positive, soit 3,27 % des patients. Nous recherchons la spécificité des anticorps détectés et leur caractère Allo-ou Auto-Immun. Parmi ces 712 patients, 30 ont également une Allo-Immunisation HLA, soit 4,21 %. Est-il possible d’établir un lien entre les deux types d’Allo-Immunisation ? Quelles sont les conséquences transfusionnelles à établir ? Peut-on définir une stratégie diagnostique avec recherche systématique d’Anticorps anti-HLA chez les patients Allo-Immunisés dans le système érythrocytaire ? Quelle attitude thérapeutique pour les transfusions de concentrés plaquettaires chez ces patients ?

7 . Évaluation des pratiques professionnelles – Groupage sanguin.

A. Bazin, V. Bailly, E. Bidart, M.J. d’Alche Gautier, M. Divier, J. Dupeyrat, J. Houdayer, B. Houllier, N. Lamare, C. Le Roux, V. Mrukowicz, M. Dupuis, C. Guesnon, I. Hervé.

Introduction. Dans le cadre du suivi de 4 fiches d’incident grave de la chaîne transfusionnelle déclarées en 2013, relatives à des erreurs d’identification du patient lors du groupage sanguin, une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a été initiée en 2014. Les outils et résultats du 1er tour mené en secteur d’urgences sont présentés.

Matériel et méthodes. L’EPP, menée par audit clinique ciblé rétrospectif (méthode de la Haute Autorité de santé), a porté sur 30 demandes de groupe sanguin ABO ph Rh K adressées à l’EFS en mars 2014, dont l’étude a permis d’établir la conformité du groupage au regard de 10 critères relatifs au remplissage du bon et des réponses à 6 questions relatives au contexte du patient (pathologie, urgence…). L’analyse a été réalisée par les responsables médicaux et infirmiers des urgences et de l’Hémovigilance, d’après les données du dossier des patients concernés par les bons sélectionnés.

Résultats. Parmi les 30 bons étudiés, 14 constituent une demande unique de groupe, tandis que 16 regroupent les doubles déterminations, demandées pour 8 patients.

Si 6 critères sont conformes dans 90 % des cas, seuls 23 % des groupages le sont, taux porté à 63 % en excluant le critère de mention du prescripteur, présente sur 60 % des bons.

La prescription du groupe est retrouvée dans 90 % des cas, tandis que la case d’urgence du bon n’est jamais cochée bien qu’elle aurait dû l’être dans 17 % des cas.

La conformité du groupage des 8 demandes de 2ème détermination chez le même patient tombe à 13 %, notamment en raison de l’inexactitude du préleveur indiqué.

Discussion et conclusion. Au cours de la réunion de présentation, des résultats ont notamment été décidés de mieux cibler les indications de groupe (14 % des patients transfusés au cours des 6 h après groupage), mieux remplir les bons et réaliser la 2ème détermination dans le futur service du patient, en l’absence d’urgence chirurgicale ou transfusionnelle. Un 2ème tour est prévu en 2014 afin d’apprécier l’application de ces mesures.

8 . Amélioration de la qualité de prise en charge de l’hémorragie du post-partum au sein d’une maternité de niveau 2.

M. Carlier, B. Henon, B. Atanasov, U. Cubuk, Z. Chahbaz, H. Ben Nasr, M. Aumersier, F. Chardain, P. Berger

Objectifs. Amélioration de la prise en charge de l’hémorragie du post-partum (HPP) au sein d’une maternité de niveau 2 approvisionnée en produits sanguins labiles par un dépôt de délivrance.

Matériel et méthodes. Le signalement par l’équipe paramédicale du bloc obstétrical (Sages-femmes et IADE) de retards transfusionnels et du mauvais vécu de la gestion d’hémorragie du post-partum chez 2 patientes a conduit l’équipe médicale à s’interroger sur ses pratiques. L’analyse des dossiers a été pratiquée selon la méthode Alarm dans le cadre d’une procédure HAS de RMM.

Résultats. Elle a principalement mis en évidence l’obsolescence des procédures en cours comparativement au référentiel de prise en charge des HPP éditées par la SFAR, favorisée par le sous-effectif médical anesthésique (58 % de postes occupés), les difficultés de communication interdisciplinaire et la problématique de la prise en charge de l’HPP dans le cadre d’un dépôt de délivrance.

Propositions. Des mesures d’amélioration de la prise en charge ont été mises en œuvre tout au long du parcours de la parturiente, depuis la consultation d’anesthésie du 8e mois jusqu’au post-partum, avec révision de la procédure institutionnelle de prise en charge de l’HPP, en collaboration avec le CSTH de l’établissement. La formation du personnel par simulation sur mannequin a été formalisée. Les résultats de l’analyse et des mesures mises en œuvre seront détaillés dans la présentation.

9 . Mais où est donc passée la carte de groupe de mon patient ?

J.Y. Py, T. Jutant, C. Mouchet, F. Dehaut

Introduction. La connaissance du groupe sanguin d’un patient devant être transfusé est un élément majeur de la sécurité transfusionnelle. Elle passe par la détention de sa carte de groupe « papier ». Ce document tend hélas à manquer quand on en a besoin, ce qui conduit à le refaire abusivement. Nous avons voulu évaluer cet abus.

Matériel et méthode. L’étude a porté sur les groupages ABO (ABOg) réalisés en 2013 par tous les laboratoires de l’EFS Centre-Atlantique pour le compte des seuls établissements de soins lui confiant l’ensemble de leurs examens immuno-hématologiques, hors ABOg réalisés chez des nouveau-nés.

Résultats. Un total de 133 885 ABOg a été réalisé pour 74 242 patients, soit une moyenne de 1,8 par patient. Cette moyenne est de 2,1 par patient transfusé en 2013 et de 1,5 par patient non transfusé. Un seul ABOg a été fait chez 36,6 % des patients groupés, et deux chez 52,7 %. Il reste donc 10,7 % des patients groupés qui l’ont été plus de deux fois dans l’année, soit 12610 ABOg « excédentaires » (9,4 %). De nombreux patients groupés en 2013 l’étaient déjà avant. 53,5 % des patients ont été créés dans le logiciel médicotechnique en 2013 et ont donné lieu à 75132 ABOg (1,9 par patient, 6 645 ABOg ≥ 3 dans l’année). Les patients créés avant 2013 ont occasionné 58 753 groupages (1,7 par patient). Mais la plupart ne devrait logiquement être groupée qu’une fois (si un seul ABOg avant ou en cas de doute d’identitovigilance), voire pas du tout. Les cas ≥ 2 représentent 24258 ABOg en 2013. Ajoutés aux précédents ABOg excédentaires, on arrive à 23,1 % d’analyses en excès.

Conclusion. Au moins 10 % des ABOg ne devraient pas être prescrits du fait d’un groupage complet récent. Cette proportion fait plus que doubler si on tient compte des groupages plus anciens. La question de l’accessibilité électronique de la carte de groupe est directement posée ou celle d’un changement plus profond de stratégie transfusionnelle.

10 . Coordination hémovigilance-réactovigilance au niveau national : exemple de gestion coordonnée d’un incident.

I. Sandid, A. Boulestin, A.C. Sailly, E. Pouchol, N. Ounnoughene, L. Aoustin, K. Boudjedir, R. Adda, D. Labbe, N. Ferry

La coordination nationale entre hémovigilance (HV) et réactovigilance (RV) est devenue une réalité au niveau de l’Agence dès 1999. La création de l’ANSM, avec son organisation matricielle, a consolidé cette collaboration entre les directions Produits (PSL et DM-DIV) et la direction de la Surveillance. L’objet de ce travail est d’illustrer le fonctionnement au quotidien entre HV et RV pour gérer des événements concernant à la fois les PSL et les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DM-DIV) associés. D’un côté, le réseau d’HV permet d’investiguer, très tôt, ses événements auprès des opérateurs, que sont l’EFS et le CTSA, dès qu’il y a suspicion d’impact national de ces événements. D’un autre côté, la RV initie ou complète les investigations via son réseau d’utilisateurs et de fabricants/fournisseurs de DM-DIV. Un exemple démonstratif de cette gestion nationale coordonnée concerne les incidents avec de cartes d’ultime contrôle au lit du malade « Safety Card ABO et AB » (Diagast). Des agglutinations anormales en « A » et « B » de CGR de groupe « A » et de patient de groupe « B » étaient déclarées à l’Agence en quelques mois en 2010–2011 (15 incidents portant sur 13 lots signalés par différents hôpitaux et cliniques). L’action nationale impliquant l’HV et la RV de l’ANSM, le fournisseur et l’EFS et le CTSA a permis : (i) une mise sous surveillance l’ensemble des lots des Safety Card « ABO et AB » ; (ii) une sensibilisation du réseau à déclarer toute anomalie constatée avec ces cartes : (iii) une demande au fournisseur de faire une analyse approfondie, de réévaluer les performances de ses cartes et de mettre en place des actions correctives (modification du procédé de fabrication, renforcement des contrôles etc.). La combinaison des actions de ces vigilances complémentaires a permis, permet et permettra de couvrir l’ensemble des acteurs concernés et de mettre en place les actions nécessaires afin d’éviter que les incidents aient un impact sur la sécurité des patients.

11 . Les effets indésirables donneurs (EID) à l’EFS Ile de France : mise en place d’un nouvel outil de gestion et bilan 2013.

M. Simonet, J.L. Arnoux, L. Hauser, A. Beyloune, F. Charpentier, P. Bierling

Un nouvel outil de gestion des EID a été mis en place à l’EFS Île-de-France en 2013, afin d’en faciliter le signalement et le suivi ainsi que les échanges entre la collecte et l’hémovigilance (unité de gestion des risques et de la qualité UGRQ). Il existait auparavant pour la saisie des EID, un tableau Excel pour chacun des 23 sites fixes et 4 pôles de collecte mobile. Les EID de gravité ≥ 2 étaient signalés par fax à l’UGRQ et les tableaux complets étaient transmis trimestriellement. Depuis 2013, chaque site et pôle et l’UGRQ disposent d’un tableau Excel distinct, informatiquement liés avec accès sécurisé. Cet outil interactif permet de signaler l’EID en temps réel. De plus, toute modification et/ou validation est visible à la fois par le signalant et l’UGRQ. Les données 2013 consolidées en collaboration avec la collecte ont été exploitées par l’UGRQ. Sur les 294 211 dons prélevés, 2877 EID ont été signalés : 85 % de grade 1, 12 % de grade 2 et 3 % de grades 3 correspondant à une incidence pour1000 dons de 8,3 EID pour les grades 1 et 1,5 EID pour les grades 2–3. À la fois pour les EID « mineurs » (grade 1) et les EID « graves » (2–3), l’incidence est plus élevée pour les dons d’aphérèse. Les profils des donneurs les plus à risque sont les femmes, les nouveaux donneurs et les donneurs < 30 ans, excepté pour les grades 3, où l’incidence est plus importante pour les donneurs > 50 ans. Le malaise vagal immédiat représente la majorité des EID (4,82/1000 dons pour les grades 1 et 0,86 pour les grades 2–3), suivi de l’hématome (2,26/1000 dons pour les grades 1 et 0,34 pour les grades 2–3).

La mise en place de ce nouvel outil permet un partage d’information en temps réel, une gestion collaborative et un échange direct entre l’UGRQ et la collecte. Des profils de donneurs les plus à risque et les EID les plus fréquents sont identifiés. L’hémovigilance donneurs contribue à la sécurité du donneur et doit prendre en compte ces résultats pour la poursuite de la démarche.

12 . Surveillance des patients transfusés en ambulatoire.

C. Mandeville, J. Elie, D. Gharbi, P. Leplant, E. Page, M.A. Pallier, E. Pardieu, S. Vaudry, A. Damais-Cepitelli

Introduction. L’objectif de cette enquête est de connaître le temps de surveillance post-transfusionnelle avant la sortie du patient et de comparer les résultats avec ceux d’une première étude en 2008, après une sensibilisation des équipes de soins et la mise en place d’un document d’information aux patients mentionnant les symptômes à surveiller à domicile et les numéros de téléphone des services à prévenir.

Méthode. L’étude a été menée de novembre 2013 à mai 2014. Pour chaque patient, nous avons relevé l’heure de pose du dernier PSL, l’heure de fin de transfusion et l’heure de sortie du patient. Un questionnaire a été remis aux patients pour identifier les éventuels symptômes ressentis à domicile.

Résultats. Quarante-sept patients ont été transfusés au cours de 81 séjours en ambulatoire. L’âge moyen des patients est de 75 ans (en excluant deux patients de pédiatrie). Le délai moyen de sortie après une transfusion en 2008 était de 60 min, en 2014, il est de 74 min avec des disparités selon les services soit 14 min supplémentaires. Le temps minimum de surveillance est passé de 10 min en 2008 à 20 min en 2014. La durée moyenne de transfusion d’un PSL est de 71 min. Sur 21 patients ayant répondu au questionnaire, 6 ont présenté des effets secondaires à domicile : douleurs lombaires, douleurs abdominales, urines foncées, essoufflement, frisson. Un patient a contacté son médecin traitant, un autre a pris des médicaments, quatre n’ont rien fait. Le document d’information n’a été remis qu’à 28 patients.

Conclusion. Malgré l’absence de recommandations dans les textes, la sensibilisation des médecins, infirmiers et patients sur les effets indésirables pouvant apparaître après la transfusion et la remise au patient d’une fiche d’information lui rappelant la conduite à tenir en cas de symptômes à domicile ont permis d’améliorer la surveillance des patients transfusés. Les efforts de sensibilisation doivent néanmoins être poursuivis pour que ce document soit remis à tous les patients.

13 . La cartouche intelligente pour transporter les produits sanguins (PSL) au CHRU de Besançon.

V. Bourcier, L. Bardiaux, A. Maurin, V. Moreau, E. Boulanger

Le système automatisé de transport des PSL entre l’EFS et le CHRU (réseau PVC semi-enterré) a été rénové et étendu avec la mise en service de 7 stations dont l’accès est sécurisé par un digicode. L’hémovigilance et l’EFS ont été associés à la rédaction du cahier des charges par la direction des infrastructures et de la maintenance (DISM) permettant d’intégrer les exigences médicales fonctionnelles et sécuritaires. Des cartouches rigides de 160 mm de diamètre circulent sur 3 lignes distinctes entre l’EFS et le CHRU. La multiplication des stations pneumatiques permet : simplicité, rapidité, traçabilité. L’implantation géographique de chaque station a été définie selon les lieux d’activité transfusionnelle et pour limiter le temps d’absence de l’agent du service de soins. Un code couleur identifie chaque ligne et station. Une puce électronique insérée dans le couvercle de la cartouche guide son trajet. Hormis la couleur qui les distingue, chaque station est identique pour en faciliter l’utilisation. Le prestataire, puis l’unité d’hémovigilance ont assuré la formation du personnel en lien avec la direction des soins. Un document portant l’identité du patient est placé dans la cartouche au départ pour obtenir la remise des PSL en retour. L’agent doit rester présent dans la station pendant tout le temps d’occupation de la cartouche. Un boîtier lumineux lui permet de suivre les actions, mais il peut à tout moment échanger téléphoniquement avec l’EFS. Lorsqu’il quitte la station, il doit impérativement replacer la cartouche sur son support. Une procédure dégradée en cas de panne est affichée dans chaque station et consultable sur l’intranet de l’établissement. La maintenance technique est assurée par la DISM, la direction des soins a nommé un cadre de santé responsable de chaque station pour l’hygiène et l’entretien. Une qualification de l’ensemble du réseau a été réalisée avant la mise en production, puis validée en CSTH. Les 3 objectifs majeurs sont atteints.

14 . Premier audit sur les prélèvements de groupage sanguin suite à l’édition de 2 cartes de groupe sanguin erronées au centre hospitalier de la région d’Annecy.

C. Corront, C. Deruaz Cunsolo

Méthode. Trois phases : (1) Recueil de toutes les déterminations de groupage sanguin arrivées à l’EFS par système pneumatique semaine 41 (du 7 au 13 octobre 2013) ; (2) comptage des sachets « parachutes » contenant 2 déterminations de groupe sanguin provenant d’un même service et pour un même patient. TOTAL : 212 prélèvements – 120 conformes – 92 à analyser, (3) audit des préleveurs pour ces 92 prélèvements : 64 prélèvements conformes (2 actes de prélèvement différents) restent 28 prélèvements à explorer : tous relèvent d’un non-respect des bonnes pratiques de prélèvement : 10 déterminations en urgences pédiatriques (pratique habituelle en raison du jeune âge des enfants, notion « d’affecte », stress, capital veineux restreint), 8 au SAU sans prescription de PSL associés (non-respect de la procédure qui stipule que le SAU prélève la 1re détermination, à charge du service qui reçoit le patient d’effectuer le 2e prélèvement si transfusion), 2 en neurologie (patient violent-1 seul prélèvement, 2 IDE pour vérifier son identité au moment du prélèvement), 2 en neurochirurgie, 4 en chirurgie thoracique, 2 en chirurgie viscérale (bilan préopératoire).

Conclusion. Panel de recueil des données suffisant. Persistance de mauvaises pratiques (18/212) rappels des bonnes pratiques de prélèvement aux agents concernés. Cas particulier de la pédiatrie (10/212) : alerte médecin responsable et cadres infirmiers pour définir une pratique adaptée : 2 IDE auprès de l’enfant pour vérifier son identité, 1 seul acte de prélèvement. Pratique réfutée après présentation au CSTH, proposition validée : au moment de la prise en charge de l’enfant ou d’un patient en situation particulière, ne prélever qu’une détermination de groupe sanguin. Si transfusion en urgence, prélever le 2e groupe, l’envoyer à l’EFS qui délivrera dans l’attente des résultats un CGR O. Envoi des résultats de l’audit à tous les cadres, nouvel audit des pratiques à l’automne 2014.

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POSTERS THEMATIQUES

Hémovigilance receveur

L’application e-fit de déclaration en hémovigilance : évolution continue au service des utilisateurs.

I. Sandid, B. Lamour, G. Chevalier, E. Garrido, N. Ounnoughene, K. Boudjedir, R. Adda, E. Pouchol, M. Benkebil, L. Aoustin, D. Labbe, N. Ferry.

Depuis sa mise à disposition du réseau en 2004, l’application e-fit de déclarations en hémovigilance n’a cessé d’évoluer. Fin 2012, cette application est devenue l’outil unique de déclaration en hémovigilance, pour les EIR, les EIGD, les IPD et les IG. Elle contient les données des EIR depuis 2000, des EIGD et des IG depuis 2010 et des IPD depuis 2012. Les années 2013–2014 ont été consacrées à la stabilisation de l’application e-fit et à son adaptation aux derniers besoins des utilisateurs.

Les principales adaptations et nouvelles fonctionnalités sont :

• gestion d’un nouveau profil d’utilisateur « Assistant » pour chaque correspondant lui permettant de déléguer la création des déclarations sur e-fit ; l’approbation restant de la responsabilité des correspondants ;
• déploiement à tous les acteurs du réseau de la fonction « Suivi d’une déclaration » qui a pour objectif de marquer les déclarations qui nécessitent une attention ultérieure particulière ;
• remplacement du module « À propos des… », « Actualités » et « Téléchargements » par des fonctions de gestion de contenu reposant sur des articles et des rubriques, avec support des pièces jointes et des graphiques ;
• déploiement d’un système de présentation des fiches techniques et complémentaires selon les critères de la déclaration (orientation diagnostique, gravité…) ;
• amélioration de :
  • la saisie des étapes de défaillance dans la FIG,
  • l’export CSV des données de la base déclarative,
  • la recherche des noms dans l’annuaire,
  • l’assistant de recherche des pathologies dans la CIM10,
  • processus d’approbation et de visa des fiches de déclaration,
  • la gestion des fiches techniques et complémentaires,
  • la gestion de la navigation dans le tableau de bord,
  • la gestion des thesaurus.

Les évolutions successives d’e-fit sont le fruit de l’investissement important du réseau français d’hémovigilance et du groupe de suivi du projet e-fit (correspondants d’ETS et d’ES, CRH, ANSM, EFS, CTSA).

Coordination hémovigilance-matériovigilance au niveau national : exemple de gestion coordonnée d’un incident.

I. Sandid, A. Allalou, A.C. Sailly, E. Pouchol, N. Ounnoughene, L. Aoustin, K. Boudjedir, R. Adda, D. Labbe, N. Ferry.

La coordination nationale entre hémovigilance (HV) et matériovigilance (MV) est devenue une réalité au niveau de l’Agence dès 1999. La création de l’ANSM, avec son organisation matricielle, a consolidé cette collaboration entre les directions Produits (PSL et DM) et la direction de la Surveillance. L’objet de ce travail est d’illustrer le fonctionnement au quotidien entre HV et MV pour gérer des événements concernant à la fois les PSL et les dispositifs médicaux (DM) associés (poches à sang, séparateurs de cellules). D’un côté, le réseau d’HV permet d’investiguer, très tôt, ses événements auprès des opérateurs, que sont l’EFS et le CTSA, dès qu’il y a suspicion d’impact national de ces événements. D’un autre côté, la MV initie ou complète les investigations via son réseau d’utilisateurs et de fabricants/fournisseurs de DM. Un exemple démonstratif de cette gestion nationale coordonnée concerne les incidents de sur-prélèvements en aphérèse combinée plasma/plaquettes sur séparateur de cellules MCS+ (Haemonetics) ; 8 incidents ayant été déclarés à l’Agence en 4 mois. L’action nationale impliquant l’HV et la MV de l’Agence, le fournisseur et l’EFS et le CTSA a permis de :

• identifier la cause : fermeture incomplète d’un clamp ayant contribué à un passage direct dans la poche finale d’un volume important de plasma qui n’était plus comptabilisé par le peson du séparateur ;
• confirmer que les alarmes du séparateur n’ont pas fonctionné ; le clamp n’étant qu’en partie fermé, le plasma s’échappait lentement et il restait suffisamment de produit dans la poche primaire ;
• solliciter le fournisseur pour améliorer l’ergonomie de son kit de prélèvement et de son positionnement sur le peson du séparateur.

La combinaison des actions de ces vigilances complémentaires a permis, permet et permettra de couvrir l’ensemble des acteurs concernés et de mettre en place les actions nécessaires afin d’éviter que les incidents aient un impact sur la sécurité des donneurs de sang et des patients.

Étude des effets indésirables receveurs sur un pôle d’hématologie clinique.

M. Garnier, L. Augey, G. Barday, P. Moncharmont, F. Meyer

Introduction. Les patients traités pour hémopathies malignes sont fréquemment transfusés, notamment en raison de l’agressivité de certaines thérapeutiques. Ils présentent de ce fait un terrain pouvant favoriser l’apparition d’effets indésirables receveurs (EIR). Afin d’apprécier l’incidence et la nature des EIR dans cette population, une étude des fiches d’EIR (FEIR) a été réalisée sur un pôle d’hématologie clinique.

Matériel et méthodes. Les FEIR concernant les patients transfusés du pôle d’hématologie clinique du centre hospitalier Lyon-Sud ont été extraites du fichier national de télé-déclaration e-FIT et analysées. La nature des EIR, leur gravité, le produit sanguin labile (PSL) en cause et son imputabilité ont été évaluées.

Résultats. Du 1er janvier 2012 au 30 juin 2013, 22 743 PSL ont été transfusés sur ce pôle, incluant 11 838 concentrés érythrocytaires (CE) (52,1 %) et 10 111 concentrés plaquettaires (CP) (44,5 %) dont 6623 concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA) (65,5 %). Sur la même période, 105 FEIR ont été créés, soit 4,6/1000 PSL transfusés. Soixante-quatorze FEIR avec une imputabilité supérieure ou égale à 2 du PSL ont été analysées. Quarante-sept FEIR étaient liées à un CP (63,5 %), 26 à un CE (35,1 %) et une seule à un plasma frais congelé (1,4 %). Les réactions allergiques et les réactions fébriles non hémolytiques (RFNH) étaient d’incidence identique (29 cas, 39,2 %) suivies par l’allo-immunisation isolée (9 cas, 12,2 %). Du point de vue du PSL, 25,7 % des réactions allergiques et 10,8 % des RFNH étaient dues à un CPA. Un CE était responsable de 23,0 % des RFNH. Sur les 74 FEIR, 71 (95,9 %) étaient de grade 1 (non sévère) et 2 de grade 2 (sévère). Aucun EIR de grade 3 (menace vitale immédiate) ou 4 (décès) n’a été notifié.

Conclusion. Sur le pôle d’hématologie clinique, le taux de déclaration d’EIR par PSL transfusé est élevé (4,6/1000). Le grand nombre de réactions allergiques observées peut s’expliquer par la proportion importante de CP transfusés (44,5 %).

Apparition d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires chez les patients transfusés âgés de 80 ans et plus : résultats sur deux périodes de 3 ans.

P. Moncharmont, F. Meyer

Introduction. Les nombreuses transfusions réalisées et les difficultés de respect de la compatibilité, en particulier pour le phénotype RH KEL1 des concentrés de globules rouges (CGR), augmentent le risque d’apparition post-transfusionnelle d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (ACI) chez les patients âgés. Afin d’apprécier l’évolution de l’incidence des ACI chez des patients transfusés âgés de 80 ans et plus, une étude comparative sur deux périodes (P) de 3 ans a été effectuée.

Matériel et méthodes. Les fiches de déclaration d’un effet indésirable receveur (FEIR) avec apparition d’ACI chez des patients de la région Rhône Alpes transfusés, âgés de 80 ans et plus ont été recensées sur 2 P successives, 2007–2009 (P1) et 2010–2012 (P2). L’incidence et la spécificité des ACI, le type de produit sanguin labile (PSL) en cause et l’imputabilité ont été évalués.

Résultats. Sur les 2 P, 2169 et 2019 FEIR ont été créées avec respectivement 240 (11,1 %) et 233 FEIR (11,5 %) concernant l’apparition d’ACI chez les patients retenus. La répartition selon le sexe était similaire : P1, 240 patients, 150 femmes (F) (62,5 %) et 90 hommes (H) (37,5 %) ; P2, 228 patients, 144 F (63,2 %) et 84 H (36,8 %). Pour les ACI mono-spécifiques, sur P1, le système RH était le plus souvent impliqué (75 FEIR, 31,3 %) avec majoritairement la spécificité anti-RH3 (52 cas, 69,3 %). Sur P2, le système KEL était le plus souvent en cause (61 FEIR, 26,2 %) avec principalement la spécificité anti-KEL1 (48 cas, 78,7 %). Une association d’ACI a été détectée dans 22 cas sur P1 et 28 cas sur P2. Le CGR était le PSL très majoritairement retrouvé sur les 2 P avec 233 (97,1 %) et 225 cas (96,6 %). Le caractère certain de l’imputabilité a été mieux établi sur P2 (147 cas, 63,1 %) que sur P1 (120 cas, 50,0 %).

Conclusion. Sur 2 P successives, chez des patients transfusés âgés de 80 ans et plus, l’apparition d’ACI reste un événement fréquent en matière d’effet indésirable receveur. Le CGR demeure le PSL le plus impliqué.

Effets indésirables receveurs répétés liés à une immunisation anti-IgA.

P. Dussert, M.F. Leconte des Floris, M. Marcandetti

Nous rapportons le cas d’un patient de 82 ans hospitalisé en néphrologie au centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard et transfusé dans le cadre d’une anémie microcytaire initialement non étiquetée. Ce patient a présenté un évènement indésirable receveur (EIR) mal supporté lors de 3 transfusions successives à quelques jours d’intervalle avec, à chaque fois, une sensation de malaise intense, des douleurs abdominales, des nausées, de la fièvre et des frissons importants ; absence de signes cardiovasculaires ou respiratoires (grade 1). Cette symptomatologie, apparue très rapidement après le début des transfusions a récidivé malgré une prémédication par Corticoïdes. Le bilan immuno-hématologique (groupage sanguin, RAI, TDA épreuve de compatibilité, élution) et le bilan infectieux étaient négatif. Suspectant une immunisation anti-IgA, nous avons dans un 1er temps dosé les IgA qui étaient effondrés. Un protocole de transfusion en PSL déplasmatisés a été mis en place en collaboration avec l’EFS BFC. Les transfusions se sont bien déroulées. La recherche d’anticorps anti-IgA s’est révélée positive confirmant le diagnostic de cette immunisation rare qui classiquement entraîne des réactions plus sévères.

E.F.S. Alpes-Méditerranée – Étude rétrospective de 15 ans d’activité de comparaison des souches virales VHC dans les enquêtes post-transfusionnelles.

J.F. Cantaloube, H. Venault, S. Tolini

Dans le cadre d’enquêtes médico-légales traitant de contaminations par le virus de l’hépatite C (VHC) antérieures à la mise en place de procédures diagnostiques (1990), nous avons recherché un lien entre des souches virales présentes chez des donneurs et des receveurs de sang. L’absence d’échantillons de sang à ces dates ont conduit à mettre au point une méthode basée sur la comparaison de séquences nucléotidiques et l’analyse phylogénétique d’un segment du gène NS5b (polymérase) du virus. De 1998 à 2013, 95 enquêtes ont été finalisées. Ces analyses, associées à une enquête recherchant les différents donneurs incriminés dans une contamination par le VHC, ont permis d’exclure avec certitude une contamination entre un donneur et un receveur infectés par des souches virales de même génotype. Elles ont également conforté la possibilité d’une transmission par transfusion dans environ 95 % des cas où ce risque avait été préalablement envisagé.

Dix ans d’expérience d’inactivation des agents pathogènes par INTERCEPT : données d’hémovigilance.

J.C. Osselaer, A. Buser, J.D. Tissot, J.P. Cazenave.

La technique INTERCEPT est disponible pour l’inactivation des pathogènes dans les plaquettes (PLT) depuis 2003 et dans le plasma (PLS) depuis 2007. Plus de 2 millions de dérivés sanguins traités par ce procédé ont été transfusés. Une dizaine d’études d’hémovigilance ont été publiées et permettent de répondre aux questions suivantes :– y a-t-il des effets secondaires inattendus avec INTERCEPT ? 2 études ont été publiées sur la transfusion de 12 543 CP traités par INTERCEPT, et une étude sur 7483 transfusions de PLS. En ce qui concerne les PLT, les effets indésirables (EI) variaient entre 0,9 % et 1,1 %, et les effets indésirables sérieux (EIS) étaient de l’ordre de 0,1 %. Pour le PLS, le taux d’EI variait entre 0,06 % et 0,17 %. Le taux d’EIS était de 0,04 %. Tant la fréquence des EI que leurs symptômes ne différaient pas de ce qui est observé avec des PLT conventionnelles ;

• y-a-t-il plus ou moins de réactions transfusionnelles après INTERCEPT sur PLT ? 3 études permettent de faire cette comparaison. Par rapport au taux d’EI observés avec des PLT conservées en plasma seul, les CP-I donnent une incidence d’EI réduite de moitié. La diminution est moindre, quoique toujours significative, lorsqu’on compare avec des PLT suspendues en solution additive ;
• est-ce que les besoins en CP augmentent après INTERCEPT ? Plusieurs études portant sur un total d’environ 30 000 transfusions de CP ne montrent pas d’augmentation des besoins après introduction d’INTERCEPT, même si l’analyse est ciblée sur une population de receveurs chroniques de PLT. L’expérience suisse montre une augmentation des besoins après introduction d’INTERCEPT superposable à l’augmentation annuelle habituelle ;
• est-ce que les besoins en CGR augmentent après INTERCEPT ? 2 études ne montrent pas d’augmentation des besoins en CGR chez des patients recevant des CP-I par rapport à une population témoin, même si on focalise sur les besoins en CGR en période de thrombopénie.

Réactions transfusionnelles sur concentré plaquettaire (CP) : incidence depuis l’introduction d’Intercept.

S. Barelli, G. Canellini, N. Lion, J.C. Osselaer, J.D. Tissot.

Introduction. Le SRTS VD approvisionne les hôpitaux du canton de Vaud, notamment le CHUV. Début 2011, le SRTS VD a introduit le processus d’inactivation des pathogènes des concentrés plaquettaires par la technique INTERCEPT® (Cerus). En même temps que l’introduction d’INTERCEPT, le milieu de conservation des plaquettes a été modifié, passant de plasma 100 % à un mélange Intersol® 65 % – plasma 35 %. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de ces mesures sur le taux de réactions transfusionnelles de type inflammatoires, immunologiques ou infectieuses (RT).

Matériels et méthodes. Toutes les RT concernant les concentrés plaquettaires (CP), concentrés érythrocytaires (CE) ou plasma frais congelé (PFC), rapportées au CHUV entre janvier 2008 et décembre 2013, ont été enregistrées. Les RT ont été classées en : réaction allergique (RA), choc anaphylactique (CA), réaction fébrile non-hémolytique (RFNH), sepsis ou hypotension grave (HT). Leur incidence a été comparée entre la période contrôle (janvier 2008–décembre 2010) et la période INTERCEPT (janvier 2011–décembre 2013). Le taux de réactions sur CE et PFC, dont la préparation n’a pas été modifiée entre 2008 et 2013, a été utilisée comme contrôle interne.

Résultats. Nombre et taux de réactions transfusionnelles (cf. Tableau 1). Réactions transfusionnelles sur CP, par type de réaction (cf. Tableau 2).

Conclusions. 1) Depuis l’introduction d’INTERCEPT, combinée à la substitution d’une solution additive 65 % – plasma 35 % au plasma, le taux de RT sur CP a diminué de manière significative. 2) Cette diminution du taux de RT porte essentiellement sur les RA. Il est cependant intéressant de noter qu’aucun sepsis n’a été recensé depuis l’introduction d’INTERCEPT, et que le nombre de CA est passé de 5 à 1.

Hémovigilance et gestion des risques

Diminuer les transfusions nocturnes en chirurgie orthopédique à partir de la déclaration d’un événement indésirable.

J.C. Gouiry.

La déclaration d’un évènement indésirable a permis de déceler la survenue d’un TACO lors d’une transfusion nocturne. Plusieurs mesures correctrices ont été alors proposées dont la réalisation d’une RMM, la prise en compte pour toute prescription faite l’après-midi de l’abord veineux, du degré d’urgence et de l’existence de facteurs de risque de TACO et, dans ce cas-là, mutation en Soins Intensifs. L’ensemble de ces mesures n’ayant pas été concrétisé, un groupe de travail formé de 2 IDE, 1 CS et le CHV a mis en place deux actions : affichage en salle de soins des facteurs de risques de survenue d’un TACO et évaluation de chaque transfusion risquant de déborder sur l’activité nocturne en se basant sur les recommandations proposées initialement. Nous avons constaté au bout de 6 mois que sur les 5 transfusions prescrites en fin d’après-midi durant cette période 4 ont été discutées avec les médecins prescripteurs et ont pu être ainsi différées.

Évolution des non-conformités d’identitovigilance de l’EFS pour la délivrance de PSL : analyse des 6 dernières années (2008 à 2013).

B. Lassale, N. Artero, L. Basset, M. Moya-Macchi.

Depuis 2006, l’EFS Alpes Méditerranée (EFS AM) réalise tous les examens d’Immuno-Hématologie Receveur (IHR) pour l’AP–HM. Afin de tracer les problèmes, il a défini 12 niveaux de non-conformités (NC) :

• NC bloquantes empêchant la réalisation de l’examen et nécessitant un nouveau prélèvement et/ou une nouvelle prescription entraînant un retard à la prise en charge du patient ;
• NC non bloquantes, en général levées secondairement par échange d’informations entre ES et EFS pouvant retarder la transfusion.

Afin de faciliter la prescription des examens IHR nécessaires à la transfusion et d’éviter les examens non justifiés, une convention a été établie entre les deux partenaires en vue de « déléguer » à l’EFS l’indication des examens strictement nécessaires tout en assurant la sécurité transfusionnelle. L’EFS-AM signale à l’AP–HM les prélèvements redondants, les enregistre dans sa base régionale et supprime tout ou une partie des examens. En 2012 et 2013, nous avons eu une augmentation de consommation de PSL (+1000 en 2012 et +3500 en 2013). En 2013, l’EFS AM a reçu 116 604 demandes d’examen d’immuno-hématologie (+11 %), et nous a signalé 8841 non-conformités soit une baisse de 6 % par rapport à 2012. Parmi ces non-conformités, 7919 sont Non bloquantes et 922 sont Bloquantes soit 0,8 % des demandes. Nous continuons à améliorer nos NC Bloquantes (0,80 % en 2013, 0,95 % en 2012, 0,97 % en 2011 & 1,27 % en 2010 et 2009).

L’Hémovigilance AP–HM évalue et suit régulièrement les NC :

• les NC « AM3 » servent d’indicateur principal (2 prélèvements arrivant en même temps, sans différenciation du préleveur ou de l’horaire) ;
• une information ciblée auprès des professionnels est réalisée ;
• une évaluation trimestrielle des données permet une réactivité adaptée de l’Hémogivilance AP–HM.

L’EFS AM nous informe des NC « AM20 » qui concernent la suppression d’une analyse demandée par excès (bilan d’Immuno-Hématologique connu et à jour). En 2013, 2529 demandes ont été supprimées, soit une diminution de 15 % par rapport à 2012.

« RIEN À DÉCLARER, SI VOTRE IDENTITÉ ! » une action d’hémovigilance déployée dans le cadre de la semaine sécurité des patients (SSP) 2013 auprès des professionnels de santé (PS) et des usagers.

M. Sandlarz, P. Cabre, M.F. Angelini Tibert, Groupe de travail « semaine sécurité », Conférence Nationale des Coordonnateurs Régionaux.

Dans le cadre de la SSP du 25 au 29 novembre 2013, le ministère de la Santé a lancé un appel à projets ouvert aux professionnels souhaitant favoriser la communication et engager un dialogue entre les patients, leur entourage et les PS, sous la forme d’un support de communication. La CNCRH a élaboré deux supports (1 flyer PS, 1 usagers) ; objet d’une « labellisation » au niveau national, ils comportent le « label SSP » et sont disponibles sur le site du ministère. Une action d’hémovigilance, reposant sur la diffusion de ces supports et leur libre utilisation par les établissements de santé a été déployée par la CNCRH. Les modalités d’utilisation des flyers ont été évaluées au travers d’une enquête déclarative en décembre 2013. 14/25 régions ont participé à ce projet auquel ont adhéré 32 % (309/967) des établissements de santé transfuseurs ; 92 % ont utilisé les deux supports proposés. Le flyer « usagers » a été mis à disposition du public (92 %), diffusé pour toute admission ou consultation (58 %), distribué aux patients hospitalisés (48 %), envoyé avec les courriers de convocation (6 %). Dans 26 %, il a aussi été utilisé lors de stands, d’ateliers, affiché dans les lieux de circulation, projeté sur des écrans dynamiques dans les zones d’attente ou sur les pages d’accueil téléviseur et intranet, distribué sur les plateaux repas des patients. Le flyer « PS » a été diffusé aux personnels soignants (91 %), aux médecins (70 %), aux agents administratifs d’admission (70 %), aux personnels médico-techniques (54 %). Dans 60 %, il a aussi été utilisé lors de stands, d’ateliers, distribué sur les plateaux repas du self, diffusé dans le journal interne à l’établissement, sur intranet, voire par la création d’une fenêtre « pop-up » s’affichant à chaque ouverture de session des PS en j1, j3 et j30. La CNCRH remercie tous les acteurs du réseau d’hémovigilance de leur implication dans cette action d’amélioration de la sécurité des patients et des modalités novatrices d’utilisation de ces supports.

De l’incident grave de la chaîne transfusionnelle à la mise en place d’une procédure d’habilitation.

G. Portefaix, M. Huguet, V. Auroux, C. Bergougnoux, M. da Costa, I. Dufloux, M.C. Eder, S. le Dantec, N. Meideck, M.H. Paulze.

L’hémovigilance dans notre établissement est intégrée dans le programme qualité et gestion des risques. L’analyse d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle en 2005 nous a conduit à la mise en place d’un diagnostic pour mettre en œuvre des axes d’amélioration afin de sécuriser l’acte transfusionnel pour le patient et l’IDE.

Fin 2005. Un questionnaire d’auto-évaluation des pratiques transfusionnelles est distribué à 103 IDE, 54 % de retour, un score sur les items à risques de 8,9/10, lien entre l’ancienneté et le nombre de réponses erronées. L’hémovigilant reprend les bonnes pratiques avec les équipes concernées. Une check-list pour l’ensemble des IDE est mise à disposition.

2006. Mise en place d’un réseau d’IDE référents.

2007. Construction, avec les référents, d’un module de formation d’une demi-journée.

2008/2009. Formation de l’ensemble des IDE.

Fin 2009. Réitération du questionnaire d’auto-évaluation : amélioration du score 9,11/10.

2010. Réalisation d’un Mémento de poche. Cotation des risques a priori sur toute la chaîne transfusionnelle.

Choix de 3 risques prioritaires : PSL et fiche de délivrance toujours associés, G1 et G2 dans 2 prises de sang, pas de tubes étiquetés à l’avance, affichettes apposées dans les salles de soins.

2011. Contrôle de qualité des cartes sur 2 semaines. Réitération du questionnaire d’autoévaluation ciblé sur les 3 risques prioritaires score de 9,60/10, lien entre les erreurs et la faible ancienneté (moins de 3 ans).

2012. Atelier de cartes de contrôle ultime (53 IDE).

2013/2014. Habilitation à la transfusion délivrée après évaluation des connaissances théoriques et des pratiques par les IDE référents au cours de mises en situation (démarche finalisée pour 41 IDE). Informatisation du dossier transfusionnel en cours.

Conclusion. Cette approche participative de l’amélioration continue de la qualité en transfusion a été motivante pour les IDE et a permis d’optimiser la pratique transfusionnelle dans notre établissement

Chemin clinique et sécurité du processus transfusionnel.

P. Coulon, P. Doutrelant, M. Blondel

Introduction. Le chemin clinique décrit le processus de prise en charge du patient pour une pathologie donnée ou une situation de dépendance comme la transfusion sanguine. Dans notre cas, cette méthode est utilisée pour sécuriser les différentes étapes du processus transfusionnel.

Matériel et méthode. Le chemin clinique est protocolisé, informatisé et renseigné à l’occasion chaque acte transfusionnel. En cas de sortie de chemin clinique, l’IDE réalise une transmission ciblée (Cible, données, action, résultats). Ces cibles prévalentes sont répertoriées et intégrées dans le dossier informatisé du patient.

Résultats. 2554 concentrés globulaires, 605 concentrés plaquettaires transfusés en 2013. 2 sorties de chemin clinique nécessitant la réalisation de 2 Fiches Effet Indésirable Receveur (FEIR) pour hyperthermie et réaction allergique.

Conclusion. Ce chemin clinique permet d’avoir une vision globale de la prise en charge complète de cet acte complexe et intègre tous les risques potentiels liés à la transfusion. C’est un outil de planification et de gestion anticipée des risques liés à l’acte transfusionnel et d’analyse des pratiques et des écarts. Il agit en parallèle du système de déclaration du réseau d’hémovigilance (rédaction de FEIR et de Fiche Incident grave (FIG)).

Incident grave de la chaîne transfusionnelle : un signal sonore annuel.

E. Ducher, B. Le Corvaisier

Introduction. L’incident potentiellement grave de la chaîne transfusionnelle présenté illustre la cascade toxique d’événements ayant conduit au stockage de 4 PFC de groupe A issus du dépôt relais (DR) dans le congélateur d’un dépôt d’urgence vitale (DUV). L’élément déclencheur est un signal sonore de rappel de tâche dont l’originalité est d’être annuelle. L’analyse montrera les défaillances/glissements de procédures associés ainsi que les zones de faiblesses du fonctionnement actuel.

Rappel. Le DR est dédié aux greffes hépatiques et ne fonctionne que pendant ce temps. Le fonctionnement (mise en stock, délivrance et retour des PSL) est assuré par les IADE d’astreinte de greffes, spécifiquement formés : formation initiale et récurrence tous les 3 ans.

Observation. Lors d’un week-end prolongé, une greffe hépatique débute à 19 h 15 et se termine le lendemain à 6 heures. 4 PFC n’ont pas été utilisés et devaient être retournés immédiatement à l’EFS (procédure). Par méconnaissance, l’IADE qui n’a pas participé à une greffe depuis 2 ans diffère le retour au lendemain en raison du délai d’attente du transporteur (1 h) et pour ne pas laisser cette tâche à un collègue non-habilité. À 16 h une IADE de SSPI perçoit un signal sonore provenant du local du DR : il est émis par le congélateur et correspond à un rappel de tâche (annuel) pour le nettoyage de l’appareil. Démunie, l’agent contacte une collègue en charge du DUV pour obtenir un conseil sur la gestion des PFC et de l’alarme et prévient le technicien de garde. Les 4 PFC A sont alors transférés dans le congélateur du DUV (non-respect de la procédure). Ce jour-là le DUV ne sera pas utilisé.

Conclusion. Un exemple d’effet papillon. L’analyse identifiera notamment la maîtrise insuffisante de certaines procédures de par la pratique occasionnelle des intervenants (axe d’amélioration). Le défaut d’information/communication est également pointé puisque seuls 2 techniciens connaissaient l’origine de l’alarme.

Une démarche préventive en transfusion : la visite de risque.

C. Fratti, M.C. Dubois, A. Sauvage, E. Signac, V. Moisset, S. Pujol, I. Roger, M. Puntous, P. Fialon.

La recrudescence et l’analyse a posteriori d’évènements sentinelles relatives à la transfusion a alerté l’Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance sur de possibles vulnérabilités dans un service de soins. Pour permettre une vision exhaustive, une Visite de Risque a été proposée à l’équipe. Cette méthode favorise la communication entre professionnels, facilite la recherche de solutions pragmatiques et accroît la culture du risque. L’objectif principal est de prévenir les risques transfusionnels relatifs aux situations dangereuses identifiées. Les objectifs secondaires sont d’évaluer les risques de défaillance dans l’organisation de l’activité et des pratiques, de déterminer la possibilité de survenue de situations à risque, de vérifier le niveau de conformité des pratiques, de dresser l’inventaire et l’analyse des sources d’information, et, de rechercher les barrières de sécurité existantes ou à activer. La méthodologie retenue comprend : l’observation du « parcours patient », des entretiens avec les professionnels, la rédaction d’un rapport de synthèse, la restitution de l’analyse et la recherche de pistes d’amélioration. Huit fiches de recueil sont rédigées pour la séquence observationnelle, 3 pour celle des entretiens. La semaine de visite a été prolongée pour réaliser des observations concernant 6 parcours transfusionnels et 7 entretiens. Les éléments recueillis concernent l’ensemble des étapes du processus transfusionnel. Les défaillances observées sont relatives aux pratiques paramédicales mais aussi médicales dans le domaine de l’information, de la prescription et de l’organisation. La présence de l’observateur permet un échange direct avec les professionnels, une réponse immédiate à leurs questions et un apport d’informations à l’ensemble de l’équipe. Ce type de démarche devrait être proposé prochainement à d’autres services du CHU de Bordeaux.

Formation

Bilan sur trois ans du plan de formation des IDE et des sages-femmes sur la sécurité transfusionnelle au CHU Nord F. Guyon de Saint-Denis de La Réunion.

J.C. Gouiry, V. Carpin

La formation institutionnelle des IDE, sages-femmes et cadres de santé a été repensée en 2011 à la suite d’une EPP concernant l’acte transfusionnel. Il a été décidé de la concevoir sous la forme d’un échange des expériences en abordant les sujets suivants : pratique du contrôle ultime avec vérification des connaissances sur son interprétation et CAT en cas de réception de CGR non isogroupes (utilisation d’un SQUIZ), exposé de rappels sous forme de questions réponses type QCM, mise au point sur les groupes rares de la Réunion, exposition de cas concrets survenus dans l’établissement, remise du cours photocopié et remplissage d’une feuille d’évaluation anonyme concernant le contenu de l’exposé et la pédagogie du formateur. Les structures impliquées dans cette démarche sont :

• le service de la gestion des risques (cadre supérieur de santé) qui gère le planning, les convocations et le petit matériel permettant la réalisation du CULM ;
• le service de formation du personnel (local, matériel de projection, polycopié) ;
• le correspondant d’hémovigilance qui assure le cours ;
• l’EFS qui fournit « les boudins ».

La durée est de 2 heures, la fréquence est passée de 1 puis 2/mois, la formation débute à 13 h 30. Des formations spécifiques ont été réalisées auprès des nouvelles IDE formées en Belgique et en Suisse, des puéricultrices et des IDE des réanimations néonatales et depuis le début 2013, il a été rajouté une nouvelle formation consacrée aux IGCT. Depuis l’institution de cette organisation, le nombre de personnels formés a été 156 en 2011, 207 en 2012 et de 191 en 2013, soit un taux de 69 % par rapport à l’effectif total.

Évaluation du suivi de la formation continue des IDE/SF en sécurité transfusionnelle au CHU de Dijon : mise en place d’un nouvel outil.

C. Roux, E. Dard, N. Braquehais, E. Berger

Au CHU de Dijon, la formation des infirmiers et sages-femmes est assurée par l’Hémovigilance et l’EFS. Celle-ci est obligatoire pour tous les nouveaux embauchés et à renouveler tous les 3 ans. Malgré des rappels réguliers, nous constations ces dernières années, une diminution du taux de participation par an (23 % en 2009, 14 % en 2013) avec un taux d’agents à jour de la formation à 3 ans de 61 %. Pour analyser plus en détail cette évolution, nous avons créé en septembre 2013, en collaboration avec le service informatique et la DRH, un fichier de gestion de formation permettant :

• d’améliorer le suivi de formation des agents ;
• de mettre en place des indicateurs pour évaluer le déroulement du plan de formation et mieux analyser les besoins en fonction de facteurs ciblés (catégorie professionnelle, services transfuseur…) ;
• de donner aux cadres de santé une visibilité rapide sur les agents non à jour de leur formation sur intranet.

Ce fichier est alimenté par les données des agents extraites du logiciel Cpage de la DRH croisée avec les données de traçabilité de formation saisies par l’Hémovigilance. Pour être efficient, une mise à jour automatique de tous les mouvements du personnel (mutation, départ, arrivée…) est effectuée tous les mois. Les principaux indicateurs descriptifs sont : le nombre d’agents formés/an et par service, par catégorie professionnelle, par ancienneté, le délai écoulé entre 2 formations, le nombre d’agents non à jour par service…. Grâce à ce fichier, un état des lieux est envoyé aux cadres de santé par l’Hémovigilance pour alerter sur les agents non à jour ou jamais formés. Ces indicateurs opérationnels seront présentés. Ils permettent de suivre, avec une meilleure visibilité, la gestion de la formation des agents. Ceci n’est qu’une étape pour identifier si les ressources allouées et les modalités retenues pour la formation sont en adéquation avec les objectifs : formation obligatoire, qualité et sécurité des soins, maîtrise des coûts.

Mesures d’accompagnement des infirmiers pour une optimisation de la sécurité transfusionnelle.

P. Coulon, P. Doutrelant.

Introduction. Le Centre Oscar-Lambret Centre de Lutte Contre le cancer (CLCC) accueille chaque année de nouveaux Infirmiers Diplômés d’État (IDE). Ces nouveaux arrivants doivent intégrer de multiples informations, notamment celles relatives aux bonnes pratiques en hémovigilance et à l’organisation spécifique de l’établissement. Malgré la présence de procédures et protocoles accessibles via le système documentaire informatisé et le support papier, et une formation hémovigilance proposée 4 fois dans l’année, l’acte transfusionnel engendre incertitude et questionnements.

Matériel et méthode. Au terme d’une période d’adaptation, une grille d’évaluation des connaissances et pratiques en transfusion sanguine est remise à chaque nouvel arrivé. Cette grille comporte 31 items couvrant l’ensemble du processus transfusionnel. Elle a été présentée et validée par le coordonnateur régional en hémovigilance. L’IDE complète le document avec ses acquis et peut chercher des réponses auprès de ses collègues, ou via les supports dédiés. Une fois la grille renseignée, le référent paramédical en hémovigilance reprend les réponses avec l’IDE soit au décours d’une formation, soit à l’occasion d’un entretien afin de réajuster les écarts.

Résultats. 25 infirmier(e)s ont bénéficié de la démarche depuis juin 2013.

Conclusion. Le processus et l’organisation interne sont connus du personnel IDE, ce qui permet d’optimiser la sécurité transfusionnelle. Cette grille est un outil pour faciliter l’intégration et ne cherche aucunement à mettre en difficulté le personnel nouvellement arrivé.

Film pédagogique « les contrôles ultimes pré-transfusionnels pas à pas ».

S. Pujol, A. Sauvage, M. Mage, M. Puntous, C. Fratti, E. Signac, M.C. Dubois, V. Moisset, I. Roger, Y. Gloinec, J.M. Dubois, P. Fialon.

Particulièrement impliquée dans l’enseignement transfusionnel des professionnels infirmiers, notre équipe (Unité de sécurité transfusionnelle et d’Hémovigilance du CHU de Bordeaux) a mis en place depuis plusieurs années, avec trois IFSI partenaires, un programme d’enseignement complet comprenant : 4 heures de cours théoriques, 8 heures de travaux dirigés et une séance d’auto-évaluation. À l’issue de ce programme, l’évaluation de l’Unité D’Enseignement 4.4 du 4 semestres vérifie la réalisation correcte des contrôles ultimes pré-transfusionnels par les futurs IDE. Les résultats globaux des dernières années oscillent entre 70 % et 80 % de réussite à la première session. Avec le souhait de maintenir un niveau d’exigence assez élevé et une amélioration du taux de réussite, nous avons imaginé un complément pédagogique à cette formation, sous forme d’un film réalisé en collaboration avec l’Université de Bordeaux et accessible à tous sur le site Internet canal-U. Au travers d’une situation fictive, ce film d’une durée de 16 minutes décrit pas à pas les bonnes pratiques de réalisation des vérifications ultimes pré-transfusionnelles. Il met en scène un médecin, une IDE, une élève IDE et une patiente. En parallèle du rappel des bonnes pratiques, diverses informations complémentaires sont apportées dans le cadre d’une relation de tutorat entre IDE et ESI. La question du contrôle systématique de l’identité des patients avant tout acte est également abordée. Nous avons d’ores et déjà obtenu des appréciations très positives de la part des étudiants et cadres formateurs ayant visionné ce film (plus de 200). Nous attendons le taux de réussite à l’évaluation, lequel constituera un indicateur probant. Initialement créé pour les IFSI, ce film sera également proposé aux soignants de notre établissement désirant renforcer leurs connaissances, que ce soit pour sécuriser leurs pratiques ou pour assurer un tutorat de qualité en matière de sécurité transfusionnelle.

Ateliers compétences : comment réaliser l’acte transfusionnel en toute sécurité ?

E. Signac, M.C. Dubois, C. Fratti, A. Sauvage, V. Moisset, I. Roger, S. Pujol, M. Puntous, P. Fialon.

Dans le cadre de la politique de l’amélioration de la qualité des soins, la Direction des Soins Infirmiers du CHU a mis en place depuis septembre 2013 des « Ateliers compétences et sécurité des soins » qui concernent de nombreuses thématiques (hygiène, douleur, identité). Les objectifs pédagogiques de l’atelier sur l’acte transfusionnel sont de connaître les règles de sécurité et de savoir appliquer les procédures. Pour les objectifs opérationnels, les professionnels doivent identifier les risques liés à la transfusion et comprendre comment les prévenir. Les IDE de la COORVIG ont élaboré des outils pédagogiques et animent les séquences. Cette formation dure 1 h 15 et regroupe 15 agents quelle que soit leur ancienneté. Ces ateliers pratiques interactifs de simulation nommés « Comment réaliser l’acte transfusionnel en toute sécurité ? » reprennent l’ensemble des étapes du processus au travers du parcours d’une patiente fictive. Chaque participant dispose d’un dossier transfusionnel ainsi que d’outils leur permettant de réaliser concrètement les actions de contrôle conformes aux bonnes pratiques. Une correction collective est faite au fur et à mesure. Un livret ainsi que le guide pratique du transfuseur sont remis. Un questionnaire d’évaluation de la formation est complété. À ce jour, 6 ateliers ont été réalisés. Le taux de satisfaction est de 100 % concernant les items de l’animation, des outils, des documents et de l’utilité dans leur pratique quotidienne. Certains indicateurs comme le nombre de non-conformités d’examens IH et de demandes de PSL fournies par l’EFS permettent d’évaluer l’efficacité de ces formations. Les résultats sont plutôt positifs car le pourcentage de conformités est en hausse ainsi que le taux de traçabilité des PSL. Ces ateliers recueillent une grande satisfaction de la part des participants et concourent à une amélioration de la qualité du soin transfusionnel.

Outils de simulation : la formation transfusionnelle dans les unités de soins.

M.C. Dubois, E. Signac, C. Fratti, A. Sauvage, V. Moisset, I. Roger, S. Pujol, M. Puntous, P. Fialon.

Le temps consacré à la formation des soignants est de plus en plus réduit. Au CHU de Bordeaux, l’accent a été donné sur la nécessité de former le personnel sur un temps limité dans les unités. Pour atteindre cet objectif, nos outils de formation sont basés sur la simulation ce qui permet d’obtenir une meilleure attention des infirmières, souvent sollicitées en fin de journée de travail. Cinq ateliers ont déjà été créés, ils sont ciblés sur des étapes précises du processus. Le « SPOT ORDONNANCE », constitué de tube(s), de demande d’Examen-Hématologique (EIH) voire d’une commande de Produit Sanguin Labile (PSL), permet aux infirmières d’identifier des éléments manquants. Ainsi, le formateur souligne la nécessité des éléments de conformité des demandes adressées à l’EFS. Le « SPOT CONCORDANCE » réalisé en 2 versions, l’une avec des erreurs, l’autre sans erreur, est constitué de cinq dossiers transfusionnels ayant chacun des EIH, une ordonnance de PSL, un CGR et un bordereau de délivrance. Les soignants réalisent soit un contrôle à réception, soit un contrôle de concordance ultime pré-transfusionnel. Cet exercice permet d’évaluer la rigueur des contrôles et souligne l’importance de chaque élément (identité, groupe, qualification…). L’« Atelier Phénotype » constitué d’un CGR et de résultats d’EIH, permet d’aborder avec les IDE la qualification « phénotypé » au travers de différentes écritures du phénotype et de reprendre les critères de validité des résultats d’EIH. La « Formation dépôt de sang » contient un dossier transfusionnel d’un patient fictif pour lequel il faut délivrer en urgence 2 CGR. L’objectif est de former les infirmiers à l’utilisation des Dépôts de sang d’Urgence Vitale de notre établissement. Lors de ces ateliers, la manipulation des dossiers entraînent de nombreux échanges. Ces formations basées sur la simulation rendent les soignants acteurs dans leur formation et leur permet de s’évaluer. Ces ateliers sont très appréciés.

Formation en simulation : « le bon colis pour le bon patient ».

C. Fratti, M.C. Dubois, A. Sauvage, E. Signac, V. Moisset, S. Pujol, I. Roger, M. Puntous, P. Fialon

Depuis plusieurs années, l’Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance, l’équipe des coursiers et la Coordination des Vigilances collaborent pour sécuriser le transport interne des Produits Sanguins Labiles (PSL). La disponibilité des professionnels et le temps attribué aux formations se réduisant, une évolution des outils est apparue nécessaire. Les recommandations HAS de simulation en santé conduisent à proposer ce type de formations aux agents de liaison et aides-soignants (AS) de l’hôpital pédiatrique qui assurent le transport de ces produits. L’objectif est de permettre aux professionnels de s’approprier rapidement les éléments à partir desquels ils vont sécuriser la prise en charge du colis à l’EFS et son transport vers l’unité de soins. Ils doivent être capables au cours de l’exercice d’identifier un colis inadéquat. Après une présentation de l’atelier, 4 kits comprenant : un bon de remise, des bordereaux de délivrance et des photocopies de poches de PSL sont soumis aux participants. Une fiche leur permet de noter le nombre de sacs isothermes à acheminer, la conformité ou non du colis, et la conduite à tenir. Les kits abordent divers scénarios : 2 demandes simultanées pour 2 patients, des demandes de produits différents pour un même patient… Des kits spécifiques à la pédiatrie sont destinés aux AS. La durée de formation est de 30 minutes. En 2013, 12 séances ont permis à 85 professionnels de réaliser cet exercice de simulation. Leur participation en petits groupes, la manipulation des documents et la proximité du formateur favorise l’interactivité. Le maintien de l’attention des professionnels, qui participent à ces formations à l’issue de leurs journées de travail, est facilité par l’aspect ludique de l’exercice. L’efficacité de cette formation est suivie par l’analyse périodique des bons de transports. Le déploiement de cette formation au transport interne de Produits Sanguins Labiles est en cours sur les autres sites du CHU.

Hémovigilance donneur

Sur-prélèvement des donneurs en sang total : point sur les données nationales 2013 et réflexions en cours.

I. Sandid, E. Pouchol, N. Ounnoughene, K. Boudjedir, R. Adda, L. Aoustin, J.C. Haag, I. Pons, N. Bernard, O. Palluy, P. Megessier, A. Allalou, A.C. Sailly, D. Labbe, N. Ferry.

Les sur-prélèvements sont des accidents ou erreurs, pouvant entraîner des effets indésirables graves donneurs (EIGD). Ils sont déclarés essentiellement en fiche d’incident grave (FIG). Ce travail expose les premiers constats issus des 364 FIG déclarées en 2013. Ces FIG se répartissent en 4 catégories :

• FIG concernant un volume prélevé compris entre 500 et 525 mL. Cette catégorie représente 3 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneuses qui subissent une double qualification de sur-prélèvement (volume > 500 mL et > 13 % du VST) ;
• FIG concernant un volume prélevé compris entre 525 et 550 mL. Cette catégorie représente 3 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneurs. Les donneuses subissent néanmoins une double qualification de sur-prélèvement (volume > 525 mL et > 13 % du VST) ;
• FIG concernant un volume prélevé > 550 mL (551–674). Cette catégorie représente 56 % des FIG concernées. Elles concernent en grande majorité les donneurs ;
• FIG concernant un volume prélevé > 13 % du VST (420–500 mL). Cette catégorie représente 38 % des FIG concernées. Elles concernent presque exclusivement les donneuses déclarant peser entre 50 et 55 kg. 14 EID (3 donneurs et 11 donneuses), dont 4 graves, ont été associés aux FIG des 4 catégories ci-dessus.

Les facteurs contributifs patents identifiés :

• pour les volumes > 500 mL :
• chargement non maîtrisé des batteries des agitateurs de prélèvements,
• inadaptation de l’emplacement des lits de prélèvement en collecte mobile,
• défaut de montage des poches/tubulures sur l’agitateur ;
• pour les volumes > 13 % du VST :
• inadéquation du volume prescrit par le médecin ou du volume programmé par l’Infirmière ou les 2,
• absence de pesée des donneuses de 50–55 kg,
• imprécision de la tare des poches,
• absence de tolérance sur la norme de 13 % du VST.

Une analyse de risque sera nécessaire pour évaluer le rôle de ces différents facteurs risque et surtout d’identifier les causes racines.

Réalisation d’exercices de mise en situation en cas d’évènement indésirable grave donneur sur les sites de prélèvement de l’EFS Centre Atlantique.

E. Delavaud, B. Martenot, B. Colin, J.Y. Py, F. Dehaut

Introduction. Un document cadre national « Surveillance et conduite à tenir en cas d’apparition d’un évènement indésirable donneur survenant pendant ou au décours du prélèvement » a été diffusé aux EFS régionaux en mars 2011. Y étaient notamment détaillées la nécessité d’établir une convention entre les sites de prélèvement EFS et les services d’urgence ainsi que la réalisation d’exercices de mise en situation sur site.

Méthode. La démarche a été initiée par l’envoi par le directeur de l’EFS Centre-Atlantique d’un courrier d’information à l’ensemble des directeurs des Centres Hospitaliers de notre région, suivi par une prise de contact des responsables de prélèvement avec les SAMU de leur département.

Résultats. La mise en place de ce document cadre s’est révélée longue et difficile pour notre établissement. Les signatures des conventions ont été échelonnées sur une année (de mai 2011 à mai 2012). La collaboration de certains SAMU, par l’intermédiaire de leur Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence, s’est parfois heurtée à la non-disponibilité des urgentistes. Les exercices de mise en situation ont nécessité une adaptation par les SAMU des gestes d’urgence à notre activité. Ils ont débouché sur la rédaction d’une conduite à tenir détaillant le rôle de chacun des membres de l’équipe de prélèvement en urgence vitale, de l’appel du 15 à l’évacuation des donneurs. Nous avons observé une adhésion totale des équipes à ces exercices qui leur permettent la réalisation de gestes d’urgence connus mais insuffisamment pratiqués.

Conclusion. La réalisation de ces exercices a permis la mise en place d’une procédure d’urgence vitale simplifiée précisant le « Qui Fait Quoi » en fonction de l’équipe présente. Se pose maintenant la question du rythme de ces exercices. Il est prévu au sein de la région de réaliser un support pour une formation interne annuelle en e-learning proposant de petits scénarii filmés pour mise en pratique et discussion.

Effets indésirables graves chez les donneurs de sang (EIGD) : analyse des EIGD locaux de la base e-Fit.

N. Ounnoughene, S. Somme, S. Schlanger, E. Carlier, R. Adda, L. Aoustin, K. Boudjedir, E. Garrido, I. Sandid, E. Pouchol, N. Ferry.

La déclaration des effets indésirables graves donneurs (EIGD) est réglementée par la décision du 1er juin 2010 du directeur général de l’ANSM (AFSSAPS). Les effets indésirables (EI) observés chez les donneurs de sang peuvent être de type local ou général et seuls les EI répondant à la définition « grave » de la décision doivent être déclarés. Une analyse descriptive des données de la base nationale e-Fit (Hémovigilance) a été effectuée sur les déclarations faites entre 2011 et 2013 avec « enquête terminée ». Cette étude porte sur la totalité des EIGD locaux quels que soient le grade et l’imputabilité. Ainsi, on constate au cours de ces années une stabilité du nombre et de la répartition des EIGD locaux qui représentent environ 15 % (1865 sur 12 984) des effets indésirables graves déclarés chez les donneurs de sang. La répartition selon la gravité et l’imputabilité révèle que 18 % sont de grade 3 et 96 % sont imputables (imputabilité 2 ou 3) au don. Ces résultats mettent en évidence que les hématomes et les ponctions artérielles sont les EI les plus fréquents. Ils représentent respectivement 67 % et 20 % des 1865 EIGD locaux. L’analyse a également porté sur les caractéristiques des donneurs (âge, statut du donneur, IMC, sexe) et les particularités des prélèvements (type de don, site de collecte, interruption du don.). Ainsi, on constate que 83 % de ces EI surviennent chez des donneurs connus et que plus de 50 % des dons sont interrompus lors de la survenue de ces EI. On note également que le maximum de déclarations d’EIGD locaux est observé entre 20–24 ans. Cet intervalle correspond à la tranche d’âge où les donneurs de sang sont les plus nombreux. Enfin, ce travail met en évidence une différence dans l’appréciation des critères de gravité et d’imputabilité qui doit être rediscutée pour harmoniser le contenu des déclarations.

Hémovigilance et Sécurité transfusionnelle

Épargne sanguine et protocoles. Méthodes et résultats en clinique privée.

Y. Chalot, B. Fumery.

Objectifs et méthode. L’épargne sanguine est à la fois un devoir moral envers les donneurs et un objectif pour l’activité hospitalière en termes de coût économique mais également, de temps humain disponible vers des soins de qualité, et de bonne gestion des risques. Nous voulons diminuer la consommation sanguine au sein de notre clinique et améliorer la qualité des soins. Bénéficiant de ressources humaines et statistiques de qualité, nous analysons en prospectif nos données et optimisons la gestion du patient et du péri-opératoire. Nous dispensons des formations régulières et personnalisées et avons réalisé des protocoles incluant bilan préopératoire, consultation en amont, Exacyl, érythropoïétine, Fer injectable en ambulatoire préopératoire.

Résultats. Avec une activité chirurgicale en croissance constante, la consommation de Produits Sanguins Labiles était passée de 1030 à 1853 en 10 ans. Elle est aujourd’hui de 1511. Notre taux de destruction était de 2,1 %. Il est de 0,8 %. Le taux de transfusion était de 24 % en chirurgie orthopédique lourde en 2011. Il est aujourd’hui de 2,5 % pour les arthroplasties de genou (PTG) et de 15 % pour la hanche (PTH). L’usage d’Exacyl permet de ne transfuser aucune PTG et 5 % des PTH. Un taux d’hémoglobine supérieur à 13 g/dL permet de passer de 6,8 % de transfusés à 1,5 % pour les PTG et de 36,6 % à 3,9 % pour les PTH. Notre délai moyen entre consultation d’anesthésie et chirurgie est passé de 9 j à 12 j. 69 % des patients transfusés ont une hémoglobine de sortie supérieure à 10 g/dL sans argument médical le justifiant.

Discussion et conclusion. Nous observons une amélioration globale des paramètres d’hémovigilance. Nous atteignons des valeurs comparables aux données de la littérature. Un effort doit encore être fait sur le délai de consultation avant la chirurgie et l’optimisation préopératoire, et le taux d’hémoglobine à la sortie nécessaire. L’investissement de l’équipe commence à porter ses fruits.

Prélèvements autologues et dons de moelle osseuse.

H. Gouezec, C. Lapart, F. Hervé, C. Leberre, M. Reffray, M. Bernard, C. Dauriac, S. Nimuboma.

Objectif. Évaluer la pertinence de la transfusion autologue programmée (TAP) avant un don de moelle osseuse (DMO).

Méthode. Pour chaque DMO réalisé au CHU entre 2010 et 2012, ont été recueillies : âge, poids, volume sanguin total, hémoglobinémie (Hb eng.dL-1) avant TAP, délai entre TAP et DMO, volume prélevé en DMO, Hb avant, pendant et après DMO, utilisation des PSL autologues (PSLA) et notion d’incidents. Les donneurs ont été répartis en 3 groupes : groupe 1 = DMO + TAP avec transfusion des PSLA, groupe 2 = DMO + TAP sans transfusion des PSLA et groupe 3 = DMO sans TAP.

Résultats. 58 DMO ont été analysés. L’âge moyen est de 38 ± 12 ans (hommes = 60 %) avec TAP pour 86 % des DMO (1 CGR + 1 PFC prélevés). L’Hb moyenne post-DOM à j+1 = 11,19 ± 1,41 et la perte totale moyenne d’Hb au cours d’un DOM = −3,23 ± 0,97. L’Hb post-DMO est plus élevée dans le groupe 2 (11,34 ± 1,10 vs 10,72 ± 1,94 dans le groupe 3). La perte d’Hb est moins importante dans le groupe 1 (−2,90 ± 0,96 vs −3,51 ± 0,88 dans le groupe 2). 13 donneurs (6 dans chaque groupe 1 et 2) ont présenté un incident, essentiellement après le DMO : malaise vagal, asthénie, chutes et hospitalisation > 48 H (1 DOM du groupe 3). Aucun n’a reçu de PSL homologues.

Discussion. L’arrêté du 16/12/1998 préconise de proposer une TAP avant un DMO. L’Hb à j+1 est toujours > 7,60. Les incidents surviennent en post-DOM chez des donneurs qui ont, à ce moment, une Hb post-DOM = 9,99 ± 1,75 et la transfusion des PSLA (exclusivement pendant le DOM) ne permet pas de les éviter. Une population à risques peut être définie : donneurs femmes, non apparentés, jeunes et de poids < 60 k. Notre analyse rejoint celles publiées sur ce sujet (Pakkali, 2005 et Mijovic, 2006).

Conclusion. Au total, le rapport bénéfices/risques de la TAP au cours d’un DMO est faible. Une révision du cadre réglementaire est nécessaire. Par contre, la survenue fréquente d’incidents doit inciter à réaliser une surveillance attentive après le DOM.

L’inactivation photochimique du virus de l’hépatite C en utilisant le Système Mirasol® PRT.

A. Bengrine, S. Kiel, S. Marschner, R.P. Goodrich, G. Duverlie.

Contexte. Des agents pathogènes peuvent être transmis par le sang ou les produits dérivés. Le virus de l’hépatite C (VHC) est obligatoirement testé sur les donneurs de sang dans le monde entier à cause des graves séquelles (fibrose hépatique et carcinome) associées à sa transmission. Malgré les tests, il reste une période fenêtre au cours de laquelle les unités infectieuses peuvent être négatives. Les technologies de réduction des agents pathogènes pourraient offrir une nouvelle stratégie pour éliminer les virus non détectés pendant cette période. Dans cette étude, nous avons évalué l’efficacité du système Mirasol® PRT sur la réduction du VHC.

Méthodes. Les traitements ont été effectués en utilisant un volume de 250 μL dans une plaque 48 puits couverte par la matière composant les poches de traitement par Mirasol® PRT. Ceci pour atténuer la lumière lors de l’exposition imitant ainsi le processus de Mirasol® PRT. Le plasma de chaque donneur (5) a été divisé en trois unités traitées par Mirasol® PRT et une unité non traitée. L’infectiosité des échantillons traités et non traités a été mesurée par immunofluorescence 48 heures après l’inoculation des cellules Huh-7 en utilisant un anticorps monoclonal dirigé contre la glycoprotéine E2 du VHC. Les titres infectieux ont été déterminés en comptant le nombre de foyers.

Résultats. Les échantillons traités pour les 5 donneurs ne contenaient pas de foyers et étaient à la limite de détection du test. Le titre moyen des échantillons non traités des cinq donneurs est de 4,2 log FFU/mL et la limite de détection de l’essai est ≤ 0,1 log FFU/mL. La réduction calculée observée dans cette étude est ≥ 4,1 log.

Conclusion. En utilisant un modèle de culture cellulaire in vitro, nous avons montré que le système Mirasol® PRT est capable de réduire l’infectiosité du VHC aux limites de détection. La réduction ≥ 4,1 log observée dans cette étude pourrait potentiellement éliminer la période fenêtre de transmission du VHC.

Audit de la pertinence des prescriptions des produits sanguins labiles (PSL) dans un centre régional de lutte contre le cancer (CRLCC).

H. Rousselot, I. Raclot, A. Henry, C. Gavoille

Objectif de l’étude. Afin d’améliorer le degré de pertinence de la prescription des PSL dans un CRLCC, les auteurs ont appliqué la méthodologie de l’audit clinique tel que défini par la Haute Autorité de la santé (HAS).

Méthode. Après information des prescripteurs, une première période de recueil exhaustif de l’activité transfusionnelle s’est déroulée pendant une période deux semaines en juin 2013. Une deuxième période s’est déroulée selon les mêmes modalités en mai 2014 mais, contrairement à la première période, les prescripteurs de PSL n’étaient pas informés des dates de la période d’observation. Entre les 2 périodes des mesures de sensibilisation aux bonnes pratiques transfusionnelles avaient été réalisées auprès des prescripteurs, notamment les internes. Une prescription est jugée totalement cohérente si l’effet attendu correspond à un objectif de contrôle de symptôme(s) et si elle est conforme aux seuils transfusionnels recommandés dans la situation clinique observée.

Commentaires. Des séances d’information des prescripteurs répétées semestriellement ont permis d’améliorer la pertinence de la prescription des PSL dans un CRLCC. Ces mesures simples sont à réitérer pour le maintien de la qualité des pratiques transfusionnelles. Quant à l’évaluation du bénéfice clinique de l’acte transfusionnel celui-ci ne pourra être appréhendé que dans le cadre d’essais cliniques prospectifs multicentriques.

Optimisation de la gestion d’un dépôt. Urgence et Relais : exemple d’un centre à volume transfusionnel important.

B. Tremey, C. de la Girennerie, P. Nervil

Introduction. Le fonctionnement d’un dépôt de sang Urgence-Relais dans un établissement de soins (ES) comprenant des spécialités chirurgicales à risque hémorragique important (chirurgie cardiovasculaire et orthopédique) nécessite la mise en place d’une politique de gestion rigoureuse pour permettre un contrôle permanent du stock et des flux de produits sanguins labiles (PSL). Nous rapportons ici l’expérience de notre centre et les moyens mis en œuvre pour optimiser la gestion transfusionnelle.

Méthode. Analyse des données brutes sur l’année 2013, notamment du nombre de PSL détruits ou réattribués, utilisation du stock d’urgence vitale et prescription en urgence vitale.

Résultats. Le nombre de PSL transfusés dans notre établissement a été de 4272 en 2013. Le taux de destruction a été de 0,4 % (17 sur 4272). Aucun PSL n’a été détruit pour péremption. Le taux de réattribution a été de 5 % (215 sur 4272) et le taux d’utilisation du stock d’urgence de 3,3 % (131 sur 4272).

Discussion. Plusieurs éléments peuvent expliquer ces résultats :

• Procédure interne à notre ES pour les commandes prévisionnelles : anticipation des besoins transfusionnels pour les interventions chirurgicales ainsi que les éventuels problèmes immuno-hématologiques ;
• Présence d’un gestionnaire du dépôt temps plein : suivi des prescriptions depuis la commande jusqu’à la transfusion ;
• Suivi des indicateurs et correction immédiate des dérives par le gestionnaire et le responsable du dépôt ;
• Maintient d’une activité de formation continue ;
• Collaboration étroite avec notre EFS référent.

Conclusions. Une politique volontariste associant coopération étroite entre ES et ETS, la présence d’un gestionnaire de dépôt et l’implication du responsable dans la formation des personnels ont permis d’optimiser la transfusion dans notre établissement. Le suivi des indicateurs de qualité sur l’année 2014 permettra de confirmer l’efficience de notre gestion de dépôt.

Le dossier transfusionnel en pré-interventionnel : parlons-en.

E. Signac, M.C. Dubois, C. Fratti, V. Moisset, A. Sauvage, I. Roger, S. Pujol, M. Puntous, P. Fialon.

La complétude et la tenue du dossier transfusionnel (DT) en particulier à l’entrée au bloc opératoire sont des éléments clés dans la prise en charge sécuritaire du patient. Un DT absent ou incomplet peut entraîner un retard voire une déprogrammation chirurgicale, une transfusion dans un contexte d’urgence sans résultats immuno-hématologiques (IH) valides ou la réalisation de nouveaux prélèvements. Une analyse des DT effectuée à l’arrivée des patients dans un des blocs opératoires du CHU a montré que la moitié des dossiers étaient incomplets. Cette étude a révélé des pratiques hétérogènes entre les services des différents pôles, favorisés notamment par un turn-over important des professionnels. Un groupe de travail, coordonné par l’USTH, composé de référents en sécurité transfusionnelle a été constitué avec pour objectif d’améliorer la gestion du DT et d’harmoniser les pratiques. Parmi les actions retenues, une check-list de vérification du DT a été créée avec une version informatique imprimable. Intégrée au Dossier Patient Informatisé, celle-ci est associée à la fiche de liaison « secteur-bloc ». Le document complété et imprimé par le secteur de soins est placé dans le dossier pour le suivi au bloc. Les différentes vérifications concernent les critères d’identité du patient, la présence et la conformité des résultats IH, l’ordonnance prévisionnelle de produits sanguins. A l’arrivée au bloc, l’I(A)DE effectue à nouveau ces vérifications et trace cette action sur la check-list (côté interventionnel). En cas de dossier incomplet, un signalement est fait à l’USTH. Un travail collaboratif est réalisé avec le secteur de soins concerné et des actions correctives mises en place. En conclusion, cet outil d’aide à la vérification du DT ainsi que la démarche de sensibilisation des équipes nous a permis d’améliorer la complétude de ce dossier en pré-interventionnel, objectivé par des évaluations régulières.

Pertinence de la prescription et de l’administration de concentré de plaquettes d’aphérèse en onco-hématologie au CAL.

L. Gastaud, J.C. Machiavello, C. Bouyer, V. David, B. Goncalves.

Devant la progression des déclarations d’effet indésirable receveur (EIR) pour inefficacité transfusionnelle plaquettaire (30 cas 2010–2011), nous avons réalisé une évaluation des pratiques professionnels (EPP) sur ce thème dans le but d’évaluer la pertinence de nos prescriptions ainsi que de rechercher les non-conformités ou facteurs favorisant l’inefficacité transfusionnelle plaquettaire. Alors que les prescriptions se sont révélées conformes et la richesse et la péremption des concentrés de plaquettes correctes, nous avons pu mettre en évidence des améliorations possibles dans les délais d’acheminement et de transport, par la connaissance des anticorps anti-HLA préexistants et la coordination entre cliniciens, biologistes immunologues et les correspondants d’hémovigilance de l’EFS et de l’ARS. Nous avons alors pu mettre en œuvre des actions d’amélioration telles que la mise en place d’eutectiques durant le transport, une tournée supplémentaire, la distribution des produits sanguins labiles (PSL) directement dans les unités de soins et la diminution du temps d’entreposage sur agitateur ainsi que la réalisation d’un bilan HLA pré-thérapeutique et la création d’un tableau de bord trans-équipes et pluri-établissements de santé qui semblent déjà permettre une réduction des EIR de 30 % en 2013.

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